Indice
 

Prima parte Test elettrocardiografici

Elettrocardiogramma ............................................................ 3
Introduzione ................................................................................... 3
Basi dell’elettrocardiogramma ................................................ 3
Applicazioni cliniche dell’ECG .................................................. 3
Ingrandimenti delle camere cardiache ......................................... 4
Disturbi di conduzione intraventricolare ..................................... 5
Ischemia e infarto miocardico ....................................................... 10
Onda T ........................................................................................ 10
Tratto ST ..................................................................................... 12
Complesso QRS .......................................................................... 15
Malattie dei canali ionici ................................................................ 16
Aritmie ............................................................................................. 18
Battiti prematuri ........................................................................ 18
Tachicardie ................................................................................. 20
Bradicardie ....................................................................................... 29
Bibliografi a ..................................................................................... 31
ECG dinamico Holter e loop monitoring ........................ 33
Background fi siopatologico ........................................................... 33
Sintomi delle aritmie ................................................................. 34
Registrazione ECG continua di lunga durata........................... 34
Metodologia ................................................................................... 35
ECG dinamico Holter ................................................................. 35
Loop monitoring ....................................................................... 35
Loop recorder ............................................................................ 36
Event recorder ........................................................................... 36
Monitoraggio transtelefonico .................................................. 36
Interpretazione ............................................................................... 37
Applicazioni cliniche ....................................................................... 38
Sintomi correlabili a disturbi del ritmo .................................... 38
Monitoraggio della terapia antiaritmica ................................. 40
Impianto di pacemaker o defi brillatore ................................... 41
1
2
Indice
Prima parte Test elettrocardiografi ci
Test diagnostici in cardiologia
XIV
Home monitoring ...................................................................... 41
Cardiopatia ischemica, infarto del miocardio,
scompenso cardiaco, cardiomiopatia ................................... 42
Pazienti in età pediatrica .......................................................... 43
Sport agonistici .......................................................................... 44
Scelta del tipo di monitoraggio ................................................ 44
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 45
Nuove prospettive .......................................................................... 46
Bibliografi a ..................................................................................... 47
ECG da sforzo ............................................................................. 49
Background fi siopatologico ........................................................... 49
Metodologia ................................................................................... 50
Protocolli di esercizio con il cicloergometro ............................ 51
Protocolli di esercizio con il treadmill ...................................... 51
Equivalente metabolico unitario .............................................. 51
Interpretazione ............................................................................... 52
Parametri non elettrocardiografi ci di valutazione .................. 53
Parametri elettrocardiografi ci di valutazione ......................... 54
Defi nizione della prognosi
attraverso il test ergometrico................................................ 57
Applicazioni cliniche ....................................................................... 58
Quesito diagnostico o prognostico a cui deve rispondere
il test ergometrico e preparazione del paziente ................. 59
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 62
Nuove prospettive .......................................................................... 62
Bibliografi a ..................................................................................... 63
Loop recorder impiantabile ................................................. 65
Background fi siopatologico ........................................................... 65
Metodologia .................................................................................... 66
Interpretazione ............................................................................... 68
Applicazioni cliniche ....................................................................... 70
Sincope ....................................................................................... 70
Palpitazioni ................................................................................ 72
Valore diagnostico .................................................................... 72
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 73
Nuove prospettive .......................................................................... 74
Bibliografi a ..................................................................................... 74
3
4
Indice
XV
Telecardiologia .......................................................................... 77
Background fi siopatologico ........................................................... 77
Metodologia .................................................................................... 79
Requisiti di un centro servizi di telemedicina .......................... 79
Piattaforma tecnologica multimediale web-based ................ 80
Telemonitoraggio ...................................................................... 81
Trasmissione dei dati via cavo in banda larga ........................ 81
Reti wireless ............................................................................... 82
Internet in medicina .................................................................. 83
Trasmissione satellitare ............................................................. 83
Interpretazione ............................................................................... 84
Scompenso cardiaco .................................................................. 84
Diagnostica delle aritmie .......................................................... 84
Controllo dei dispositivi impiantabili ....................................... 85
Applicazioni cliniche ....................................................................... 85
Fase preospedaliera ................................................................... 85
Ambito ospedaliero .................................................................. 86
Modelli gestionali sul territorio ................................................ 88
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 90
Nuove prospettive .......................................................................... 91
Bibliografi a ..................................................................................... 93
Ecocardiografi a transtoracica ............................................. 99
Background fi siopatologico e metodologia .................................. 100
Ecocardiografi a M-mode........................................................... 100
Ecocardiografi a bidimensionale ............................................... 102
Doppler ...................................................................................... 112
Interpretazione ............................................................................... 117
Valutazione della funzione diastolica ...................................... 117
Applicazioni cliniche ....................................................................... 118
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 119
Valutazione generale di struttura e funzione ......................... 119
Valutazione cardiovascolare in situazioni acute ..................... 119
Valutazione della funzione valvolare ...................................... 121
Valutazioni di strutture
e camere intracardiache ed extracardiache ........................ 123
5
6
Seconda parte Test ecocardiografi ci
Test diagnostici in cardiologia
XVI
Valutazione di patologia aortica .............................................. 124
Valutazione di ipertensione arteriosa,
insuffi cienza cardiaca e cardiomiopatia ............................... 124
Classifi cazione di severità delle valvulopatie
nei pazienti adulti .................................................................. 126
Nuove prospettive .......................................................................... 126
Bibliografi a ...................................................................................... 129
Ecocardiografi a transesofagea .......................................... 131
Background fi siopatologico e metodologia .................................. 131
Principali sezioni ottenute con sonda multiplana ................... 134
Interpretazione, applicazioni cliniche
e appropriatezza prescrittiva ..................................................... 141
Patologia aortica ....................................................................... 143
Valvulopatie e protesi ............................................................... 143
Endocardite ................................................................................ 144
Fibrillazione atriale ................................................................... 145
Masse intracardiache ................................................................. 146
Cardiopatie congenite .............................................................. 146
Valvuloplastica ........................................................................... 147
Cardiochirurgia .......................................................................... 147
Nuove prospettive .......................................................................... 147
Bibliografi a ...................................................................................... 148
Eco-stress ..................................................................................... 151
Background fi siopatologico ........................................................... 151
Basi fi siologiche dell’eco-stress:
la cascata ischemica classica e alternativa ............................ 151
Basi fi siopatologiche degli stress impiegati ............................. 153
Metodologia .................................................................................... 154
Tecniche e protocollo dell’eco-stress ........................................ 154
Interpretazione ............................................................................... 156
Pattern diagnostici dell’eco-stress ............................................ 156
Applicazioni cliniche ....................................................................... 157
Posizioni dell’eco-stress nel percorso diagnostico .................. 157
Accuratezza diagnostica ........................................................... 159
Valore prognostico .................................................................... 160
Limitazioni della metodica ....................................................... 161
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 162
7
8
Indice
XVII
Nuove prospettive .......................................................................... 164
Bibliografi a ..................................................................................... 166
EcocolorDoppler arterioso
dei tronchi sovraortici e dell’aorta ................................. 169
Background fi siopatologico ........................................................... 169
Metodologia e interpretazione ...................................................... 170
EcocolorDoppler dei tronchi sovraortici................................... 170
EcocolorDoppler dell’aorta ....................................................... 174
Applicazioni cliniche ....................................................................... 175
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 179
Nuove prospettive .......................................................................... 180
Bibliografi a ...................................................................................... 181
Nuove tecnologie ecocardiografi che ............................... 183
Ecocardiografi a tridimensionale ...................................... 183
Background fi siopatologico e metodologia .................................. 184
Interpretazione, applicazioni cliniche, appropriatezza
prescrittiva e nuove prospettive ................................................ 186
Studio del ventricolo sinistro .................................................... 186
Patologia della valvola mitrale ................................................ 189
Valvole aortica, polmonare e tricuspidale .............................. 190
Studio dei difetti settali ........................................................... 191
Limitazioni della metodica ...................................................... 193
Tissue doppler imaging ........................................................ 194
Background fi siopatologico e metodologia .................................. 194
Interpretazione, applicazioni cliniche, appropriatezza
prescrittiva e nuove prospettive ............................................... 195
Ecocontrastografi a ................................................................. 198
Background fi siopatologico e metodologia .................................. 198
Interpretazione, applicazioni cliniche, appropriatezza
prescrittiva e nuove prospettive ................................................ 200
Bibliografi a ...................................................................................... 202
9
10
Test diagnostici in cardiologia
XVIII
Scintigrafi a miocardica .......................................................... 207
Background fi siopatologico ........................................................... 207
Metodologia e interpretazione ...................................................... 209
Tecniche alternative al test da sforzo ...................................... 210
Applicazioni cliniche e appropriatezza prescrittiva ...................... 213
Indicazioni appropriate per la diagnosi
di cardiopatia ischemica ....................................................... 213
Indicazioni appropriate per la stratifi cazione del rischio
e per la prognosi di cardiopatia ischemica ........................... 215
Indicazioni appropriate dopo angiografi a coronarica ........... 221
Indicazioni appropriate nei pazienti rivascolarizzati ............. 222
Indicazioni appropriate nella valutazione
del rischio perioperatorio ..................................................... 226
Indicazioni controverse
per lo studio della vitalità miocardica .................................. 228
Selezione dei pazienti con defi cit di pompa
e asincronia ventricolare ...................................................... 231
Limiti generali della metodica scintigrafi ca ............................ 233
Nuove prospettive .......................................................................... 236
Nuovi rilevatori per il dose spearing e il fast imaging ........... 239
Bibliografi a ...................................................................................... 239
Coronarografi a .......................................................................... 243
Background fi siopatologico ........................................................... 243
Metodologia .................................................................................... 244
Tecnica coronarografi ca ............................................................ 244
Anatomia coronarica ................................................................. 246
Interpretazione ............................................................................... 249
Applicazioni cliniche ....................................................................... 249
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 251
Indicazioni .................................................................................. 251
Controindicazioni ...................................................................... 253
Complicanze e rischi .................................................................. 254
Nuove prospettive .......................................................................... 256
Bibliografi a ...................................................................................... 256
11
12
Terza parte Test radiografi ci e nucleari
Indice
XIX
Risonanza magnetica cardiaca ........................................... 257
Background fi siopatologico ........................................................... 257
Metodologia .................................................................................... 258
Interpretazione e applicazioni cliniche .......................................... 261
Cardiopatia ischemica ............................................................... 261
Cardiomiopatie ......................................................................... 266
Miocardite .................................................................................. 271
Fibrillazione atriale ................................................................... 272
Valvulopatie ............................................................................... 273
Patologia vascolare ................................................................... 273
Cardiopatie congenite .............................................................. 273
Masse e neoplasie intracardiache, patologie del pericardio .. 274
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 275
Nuove prospettive .......................................................................... 276
Bibliografi a ...................................................................................... 276
Tomografi a computerizzata cardiaca multistrato ...... 279
Background fi siopatologico ........................................................... 280
Metodologia e interpretazione ...................................................... 281
Applicazioni cliniche ....................................................................... 284
Imaging coronarico ................................................................... 284
Imaging non coronarico ............................................................ 288
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 289
Indicazioni sull’impiego della MSCT coronarica ...................... 289
Uso inappropriato della MSCT coronarica ............................... 289
Limiti della MSCT coronarica .................................................... 291
Nuove prospettive .......................................................................... 292
Bibliografi a ...................................................................................... 293
Monitoraggio pressorio dinamico .................................... 299
Background fi siopatologico ........................................................... 300
Metodologia .................................................................................... 301
Cenni storici sull’ABPM.............................................................. 301
Frequenza e tempi delle misurazioni ....................................... 304
Montaggio dello strumento e istruzioni assegnate al paziente 304
13
14
15
Quarta parte Test autonomici
Test diagnostici in cardiologia
XX
Interpretazione ............................................................................... 305
Applicazioni cliniche ....................................................................... 310
Indicazioni cliniche .................................................................... 310
Importanza prognostica dell’ABPM ......................................... 310
Analisi della variabilità cardiovascolare mediante ABPM ....... 311
ABPM e trattamento farmacologico ........................................ 313
ABPM e diagnosi differenziale
tra ipertensione sostenuta ed effetto camice bianco .......... 316
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 317
Controindicazioni sull’impiego dell’ABPM .............................. 317
Nuove prospettive .......................................................................... 318
Bibliografi a ...................................................................................... 319
Tilt test .......................................................................................... 323
Background fi siopatologico ........................................................... 323
Metodologia e interpretazione ...................................................... 324
Modalità di esecuzione ............................................................. 324
Protocolli operativi .................................................................... 327
Risposte patologiche ................................................................. 329
Applicazioni cliniche ....................................................................... 333
Ruolo diagnostico del tilt test................................................... 333
Ruolo del tilt test nella valutazione prognostica .................... 335
Ruolo del tilt test nella scelta terapeutica ............................... 336
Ruolo terapeutico del tilt test................................................... 336
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 338
Rapporto costo/benefi cio .......................................................... 338
Utilizzo non appropriato .......................................................... 338
Test non correttamente eseguiti e interpretati ....................... 338
Nuove prospettive .......................................................................... 339
Bibliografi a ...................................................................................... 339
Sensibilità barocettiva ........................................................... 343
Background fi siopatologico ........................................................... 343
Metodologia e interpretazione ...................................................... 345
Misurazione della bradicardia rifl essa...................................... 345
Valutazione della componente simpatica
del controllo barocettivo della frequenza cardiaca............. 348
Metodica del collare .................................................................. 349
Analisi delle fl uttuazioni spontanee
16
17
Indice
XXI
di pressione arteriosa e frequenza cardiaca......................... 349
Stime spettrali della sensibilità barocettiva ............................. 351
Applicazioni cliniche e appropriatezza prescrittiva ...................... 353
Nuove prospettive .......................................................................... 356
Bibliografi a ...................................................................................... 357
Polisonnografi a ......................................................................... 361
Background fi siopatologico ........................................................... 361
Sindrome delle apnee ostruttive del sonno ............................ 363
Metodologia e interpretazione ...................................................... 367
Sintomi soggettivi e segni obiettivi .......................................... 368
Metodiche e sistemi di registrazione polisonnografi ca .......... 369
Indagini aggiuntive per l’inquadramento della sindrome...... 374
Applicazioni cliniche ....................................................................... 374
Manifestazioni diurne ............................................................... 375
Manifestazioni notturne ........................................................... 375
Modifi cazioni emodinamiche e complicanze vascolari ........... 376
Legame tra sindrome delle apnee ostruttive nel sonno,
ipertensione arteriosa e sue complicanze ............................ 377
Terapia ........................................................................................ 379
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 380
Nuove prospettive .......................................................................... 381
Bibliografi a ...................................................................................... 382
Studio elettrofi siologico transesofageo ........................ 387
Background fi siopatologico ........................................................... 387
Metodologia e interpretazione ...................................................... 388
Comparazione tra i dati ottenuti
dagli studi elettrofi siologico ed endocavitario .................... 389
Applicazioni cliniche ....................................................................... 390
Diagnostica delle tachicardie reciprocanti ............................... 390
Diagnostica della sincope.......................................................... 390
Valutazione del paziente
che presenta una via accessoria atrioventricolare ............... 391
Valutazione del paziente che presenta fi brillazione atriale ... 391
18
19
Quinta parte Test elettrofi siologici
Test diagnostici in cardiologia
XXII
Applicazioni terapeutiche ......................................................... 392
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 392
Vantaggi rispetto allo studio endocavitario ............................ 392
Svantaggi rispetto allo studio endocavitario ........................... 393
Nuove prospettive .......................................................................... 393
Bibliografi a ...................................................................................... 394
Studio elettrofi siologico endocavitario ......................... 397
Background fi siopatologico ........................................................... 397
Metodologia e interpretazione ...................................................... 398
Applicazioni cliniche ....................................................................... 400
Studio della funzione del nodo del seno ................................. 400
Studio delle conduzioni atrioventricolare e intraventricolare 401
Studio delle tachiaritmie sopraventricolari.............................. 401
Studio delle tachiaritmie ventricolari ....................................... 403
Studio della sincope di origine indeterminata ........................ 404
Appropriatezza prescrittiva ........................................................... 405
Diagnosi di disfunzioni del nodo senoatriale .......................... 405
Diagnosi di blocco atrioventricolare acquisito ........................ 406
Ritardi di conduzione intraventricolare ................................... 406
Valutazione di pazienti con tachicardia
a complessi QRS stretti .......................................................... 407
Valutazione di pazienti con tachicardia
a complessi QRS larghi ........................................................... 407
Valutazione di pazienti affetti da sindrome
di Wolff-Parkinson-White ...................................................... 407
Valutazione di pazienti con extrasistoli ventricolari, coppie,
tachicardia ventricolare non sostenuta ................................ 408
Valutazione di pazienti con sincope da causa indeterminata 408
Valutazione di pazienti sopravvissuti
ad arresto cardiocircolatorio ................................................. 408
Valutazione di pazienti con palpitazioni di origine
non chiarita ............................................................................ 409
Guida alla terapia farmacologica ............................................. 409
Bibliografi a ...................................................................................... 410
Elettrocardiografi a ad alta risoluzione .......................... 411
Background fi siopatologico ........................................................... 411
Metodologia e interpretazione ...................................................... 412
20
21
Indice
XXIII
Segnale ad alta risoluzione ....................................................... 412
Analisi nel dominio del tempo ................................................. 413
Analisi nel dominio della frequenza ........................................ 413
Applicazioni cliniche e appropriatezza prescrittiva ...................... 414
Pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica
e aritmie ventricolari sostenute ............................................ 414
Pazienti sopravvissuti alla fase acuta di un infarto miocardico 415
Pazienti affetti da cardiopatia non ischemica ......................... 417
Pazienti che presentano sincope .............................................. 418
Nuove prospettive .......................................................................... 419
Bibliografi a ...................................................................................... 420
Alternanza dell’onda T ......................................................... 429
Background fi siopatologico ........................................................... 430
Alternanza dell’onda T come predittore di inducibilità
di tachiaritmie ventricolari allo studio elettrofi siologico .... 430
Metodologia .................................................................................... 433
Prova ergometrica come metodo effi cace per incrementare
la frequenza cardiaca durante la valutazione
dell’alternanza dell’onda T ................................................... 433
Interpretazione ............................................................................... 436
Valutazione del test di alternanza dell’onda T:
analisi qualitativa o quantitativa? ........................................ 436
Applicazioni cliniche e appropriatezza prescrittiva ...................... 437
Signifi cato prognostico dell’alternanza dell’onda T
in gruppi specifi ci di pazienti ................................................ 437
Confronto dell’accuratezza predittiva dell’alternanza
dell’onda T con quella fornita da altri test diagnostici ....... 448
Nuove prospettive .......................................................................... 452
Bibliografi a ...................................................................................... 453
Heart rate turbulence ............................................................. 459
Background fi siopatologico,
metodologia e interpretazione .................................................. 459
Determinazione e misurazione dell’heart rate turbulence .... 459
Dettagli di fi siologia e fi siopatologia....................................... 462
Applicazioni cliniche e appropriatezza prescrittiva ...................... 469
Valori di normalità .................................................................... 469
Stratifi cazione del rischio dopo infarto miocardico acuto...... 469
22
23
Test diagnostici in cardiologia
XXIV
Valore predittivo dell’heart rate turbulence
nello scompenso cardiaco congestizio ................................. 474
Altre potenzialità cliniche dell’heart rate turbulence............. 476
Nuove prospettive .......................................................................... 477
Bibliografi a ...................................................................................... 478
Fattori di rischio ateromasico ............................................. 491
Background fi siopatologico ........................................................... 491
Metodologia, interpretazione, applicazioni cliniche
e appropriatezza prescrittiva ..................................................... 493
Lipidi e lipoproteine plasmatiche ............................................. 493
Glucosio ematico ....................................................................... 498
Microalbuminuria ...................................................................... 500
Omocisteinemia ......................................................................... 501
Acido urico ................................................................................. 504
Nuove prospettive .......................................................................... 505
Bibliografi a ...................................................................................... 505
Fattori di rischio tromboembolico ................................... 509
Background fi siopatologico ........................................................... 509
Metodologia e interpretazione ...................................................... 511
Dosaggio del fi brinogeno ......................................................... 511
Dosaggio del D-dimero ............................................................. 511
Dosaggio del fattore VII ............................................................ 512
Dosaggio dell’antitrombina III .................................................. 513
Dosaggio delle proteine C e S................................................... 514
Dosaggio della resistenza alla proteina C ............................... 515
Dosaggio del fattore V e della mutazione
del gene della protrombina G20210A .................................. 516
Dosaggio dell’omocisteina ........................................................ 518
Anticorpi antifosfolipidi ........................................................... 520
Applicazioni cliniche e appropriatezza prescrittiva ...................... 521
Fattori di rischio associati a trombosi arteriosa ....................... 521
Nuove prospettive .......................................................................... 524
Bibliografi a ...................................................................................... 526
24
25
Sesta parte Test ematochimici
Indice
XXV
Test genetici in cardiologia .................................................. 527
Background fi siopatologico ........................................................... 528
Metodologia e interpretazione ...................................................... 529
Estrazione di DNA ..................................................................... 529
Polymerase chain reaction ........................................................ 530
Single-stranded conformational polymorphism ..................... 530
Denaturing high-performance liquid chromatography .......... 530
Sequenziamento capillare con marcatori fl uorescenti............ 531
Consulenza genetica ................................................................. 531
Applicazioni cliniche, appropriatezza prescrittiva
e nuove prospettive .................................................................... 533
Indicazioni di utilizzo diagnostico ............................................ 533
Applicazioni di signifi cato prognostico e terapeutico ............ 534
Tempistiche, costi e utilizzo inappropriato .............................. 534
Bibliografi a ...................................................................................... 536
Indice analitico ......................................................................... 537
26