Introduzione
L’ulcera cutanea nel tempo ............................. 1
Piero Bonadeo
Origini .................................................................... 1
Cura delle ulcere .................................................. 2
Ulteriori sviluppi .................................................. 3
Bendaggio ............................................................... 6
Secolo XIX.............................................................. 7
Ulcere ischemiche ................................................ 7
Recenti acquisizioni............................................. 10
Ulcere e soprannaturale ..................................... 10
Conclusioni ............................................................ 11
Bibliografia ........................................................... 11
Prima sezione
LESIONI CUTANEE: FISIOPATOLOGIA
1 Eziologia delle lesioni cutanee ...................... 15
Alessandro Corsi
Definizioni ............................................................. 15
Processo di guarigione ...................................... 16
Ritardo e arresto di guarigione ...................... 18
Fattori sistemici ................................................ 18
Fattori locali ...................................................... 20
Correzione dei fattori ..................................... 21
Algoritmo di trattamento .............................. 22
Classificazione delle lesioni .............................. 22
Diagnostica ........................................................ 24
Conclusione ........................................................... 25
Bibliografia ............................................................ 26
2 Aspetti fisiopatologici della cute .................. 27
Primo Lui
Cenni di anatomia funzionale ........................ 27
Epidermide ......................................................... 28
Derma ................................................................. 30
Vascolarizzazione del derma ...................... 31
Cute e psiche ......................................................... 32
3 Aspetti clinici della cute perilesionale ....... 33
Primo Lui
Orientare la diagnosi ......................................... 34
Lesione venosa vera ........................................ 34
Lesione arteriosa vera .................................... 39
Carica microbica.............................................. 42
Complicanze ......................................................... 45
4 Cute perilesionale in vulnologia .................. 47
Ornella Forma
Alterazioni della cute come
fattore indicativo di diagnosi ....................... 48
Pigmentazione .................................................. 48
Atrofia bianca ................................................... 49
Eritema:
inquadramento sistemico .......................... 50
Infiammazione.................................................. 50
Alterazioni della cute perilesionale ................ 54
Candidosi florida ............................................. 55
Eritema ................................................................ 57
Vescicola ............................................................. 60
Bolla ..................................................................... 60
Papula .................................................................. 61
Nodulo................................................................. 62
Pustola ................................................................. 62
Porpora ............................................................... 62
Xerosi ................................................................... 64
Crosta .................................................................. 66
Macerazione ..................................................... 66
Orletto epiteliale .............................................. 67
Fattore indicativo di diagnosi ......................... 72
Bibliografia ............................................................ 72
Seconda sezione
ULCERE: ASPETTI NOTI E MENO NOTI
5 Sistema venoso e sistema linfatico:
dalla teoria alla pratica clinica ...................... 75
Mirko Tessari
Sistema venoso ..................................................... 75
Meccanismi di ritorno venoso ..................... 77
Insufficienza venosa cronica ........................ 77
Sistema linfatico ................................................... 78
Patologie del sistema linfatico ..................... 81
Bibliografia ............................................................ 86
IndiceVULNOLOGIA – Manuale praticoXII
6 Piede diabetico..................................................... 87
Vincenzo Curci
Epidemiologia ...................................................... 87
Quadri patologici ................................................ 88
Piede neuropatico ........................................... 88
Piede neuropatico ulcerato ........................... 90
Piede ischemico ............................................... 91
Piede infetto ...................................................... 93
Neuroartropatia di Charcot ........................ 95
Osteomielite ....................................................... 96
Chirurgia ............................................................... 97
Chirurgia demolitiva ...................................... 97
Chirurgia correttiva ........................................ 97
Chirurgia ricostruttiva e rigenerativa ....... 97
7 Il piede a rischio ulcerativo:
eziopatogenesi, inquadramento,
trattamento e ruolo del podologo ................ 99
Andrea Paradiso (a cura di)
Introduzione alla funzione podalica:
biomeccanica
(A. Paradiso, M. Palmucci,
A. Chiandetti, D. Palla, N. Gambino) .............. 99
Lesioni e alterazioni preulcerative:
formazioni callose
(A. Paradiso, E. Banchellini, A. Chiandetti) ..... 102
Formazioni callose .......................................... 103
Piedi a rischio ulcerativo:
piede diabetico
(R. Girotto, E. Banchellini, A. Paradiso) .......... 107
Classificazioni ................................................... 107
Gestione e prevenzione ................................. 109
Piedi a rischio ulcerativo:
piede reumatico
(M. Palmucci, A. Paradiso) ................................. 111
Deformità tipiche ............................................ 111
Piedi a rischio ulcerativo:
piede sclerodermico
(R. Ghisleni) ........................................................ 112
Distrofie ungueali e ulcere digitali ............. 113
Trattamento ..................................................... 114
Piedi a rischio ulcerativo:
piede dell’anziano
(A. Chiandetti, E. Banchellini) ........................... 115
Ipercheratosi ..................................................... 115
Bibliografia ............................................................ 119
8 Clinica dei decubiti ............................................ 121
Primo Lui
Ipossia: risposta dei tessuti .............................. 121
Classificazione
delle ulcere da pressione ............................... 125
Primo grado ...................................................... 125
Secondo e terzo grado .................................... 125
Quarto grado .................................................... 128
Quinto grado .................................................... 128
Parametri per la definizione
del quadro clinico ............................................ 129
Forma del decubito .......................................... 129
Tipo di decubito ............................................... 135
Sottominatura .................................................. 135
Carica microbica ............................................ 139
Bibliografia ............................................................ 142
Appendice 8.1 - Ulcere: sistemi
di classificazione comunemente usati........ 143
9 Assessment vulnologico
nell’ulcera di Buruli........................................... 147
Margherita Speroni
Eziopatogenesi ed epidemiologia ................... 147
Presentazione clinica .......................................... 148
Segni e sintomi ...................................................... 149
Trattamento dell’ulcera di Buruli
secondo i principi del TIME ......................... 150
Checklist delle caratteristiche ..................... 151
Trattamento farmacologico ......................... 151
Trattamento chirurgico ................................ 151
Trattamento con l’ozonoterapia ................. 152
Per una gestione in chiave olistica .................. 153
Bibliografia ............................................................ 153
Terza sezione
DOLORE, INFIAMMAZIONE E CARICA
MICROBICA: QUALITÀ DI VITA
10 Il dolore in vulnologia ...................................... 157
Piero Bonadeo
Ulcera cutanea e dolore ..................................... 158
Cenni clinici ........................................................... 159
Valutazione del dolore........................................ 160
Valutazione del dolore in vulnologia ......... 160
Fattori determinanti il dolore .......................... 162
Trauma da cambio di medicazione ........... 162
Infezione e sovrainfezione ............................ 162
Danno iatrogeno .............................................. 164
Dolore vulnologico
e qualità di vita .................................................. 165
Considerazioni etiche ......................................... 165
Bibliografia ............................................................ 166
11 La gestione del dolore
a livello locale ...................................................... 167
Diana Tabasso
Tipologie di dolore .............................................. 167
Tipi di medicazioni ............................................. 167
Gestione del dolore: principali
trattamenti e medicazioni ............................ 168Indice XIII
Anestetici locali ................................................. 168
Lidocaina cloridrato ....................................... 168
Medicazioni assorbenti .................................. 169
Medicazioni antimicrobiche ........................ 169
Nuove tecnologie ............................................. 170
Approccio terapeutico
multidisciplinare .............................................. 173
Bibliografia ............................................................ 174
12 Cronicizzazione
della ferita acuta ................................................. 175
Piero Bonadeo
Fase infiammatoria e riparazione
tessutale nella ferita acuta ............................. 175
Ruolo dell’infiammazione
nella ferita cronica ....................................... 178
Ipossia .................................................................. 180
Ruolo dell’infezione ......................................... 180
Carica batterica .................................................... 182
Implicazioni terapeutiche ................................. 183
Ruolo degli agenti antimicrobici ................ 183
Conclusioni ............................................................ 185
Bibliografia ........................................................... 186
13 Sviluppo di antibiotico-resistenza
correlata all’utilizzo improprio
di antisettici .......................................................... 187
Amelia Cencia
Odierno impiego di antibiotici
e antisettici ......................................................... 187
Antibiotico-resistenza correlata
all’utilizzo di antisettici .................................. 189
Utilizzo appropriato
degli antisettici .................................................. 192
Utilizzo di antisettici:
norme generali .................................................. 193
Bibliografia ............................................................ 198
14 Biofilm e carica microbica:
dall’evidenza alla clinica
di tutti i giorni ..................................................... 199
Lina Carmela Ognibene, Sara Lupi
Lesioni croniche .................................................. 199
Carica microbica.............................................. 201
Biofilm ..................................................................... 201
Fattori predisponenti
la formazione di biofilm ........................... 202
Identificazione del biofilm ........................... 202
Nuove tecnologie ................................................ 203
Dispositivo a fluorescenza ........................... 203
Tampone e biopsia ......................................... 204
Prevenzione del biofilm .................................... 204
Trattamento del biofilm ................................... 205
Bibliografia ............................................................ 208
Quarta sezione
CLINICA ED EVIDENZA DEL WOUND CARE
Chirurgia in vulnologia
15 Chirurgia vascolare ........................................... 211
Giorgio Guarnera, Raoul Borioni
Ulcere arteriose .................................................... 211
Eziopatogenesi .................................................. 211
Arteriopatia ostruttiva periferica:
il macrocircolo ............................................. 212
Arteriopatia ostruttiva periferica:
il microcircolo .............................................. 212
Inquadramento clinico .................................. 212
Anatomia vascolare ........................................ 214
Rivascolarizzazione chirurgica
endovascolare ............................................... 214
Ulcere venose ....................................................... 216
Eziopatogenesi ed epidemiologia................ 216
Trattamento ..................................................... 217
Ulcere miste .......................................................... 219
Bibliografia ............................................................ 221
16 Chirurgia plastica............................................... 223
Marco Fraccalvieri
Scelte ricostruttive ............................................... 224
Guarigione per seconda intenzione .......... 224
Guarigione per prima intenzione .............. 224
Innesti cutanei dermoepidermici ............... 225
Lembi locali ....................................................... 227
Lembi a distanza .............................................. 231
Lembi microchirurgici ................................... 235
Conoscere le diverse metodiche ...................... 235
Bibliografia ............................................................ 236
Aspetti clinici
17 Medicina trasfusionale e wound healing..... 237
Luca Santoleri, Alessia Orsini,
Raffaella Milani, Michela Tassara
Definizione e cenni storici ................................ 237
Cenni di fisiopatologia ...................................... 238
Emocomponenti
per uso non trasfusionale ............................... 238
Concentrato piastrinico
per uso non trasfusionale (CPunT) ......... 238
Chirurgia plastica e dermatologia ............. 239
Wound healing .................................................... 239
Cellule mononucleate
da sangue periferico ........................................ 240
Monociti e macrofagi
nel rimodellamento vascolare .................. 240
Monociti e macrofagi
nella riparazione muscolo-tendinea ...... 240VULNOLOGIA – Manuale praticoXIV
Monociti e macrofagi
nella rigenerazione ossea .......................... 241
Monociti e macrofagi
nell’omeostasi sinoviale ............................. 241
Cellule staminali mesenchimali ....................... 241
Sorgenti e proprietà
delle cellule staminali
mesenchimali ................................................. 242
APS nSTRIDE® .................................................... 242
Studi clinici su modello umano:
APSS-11-00 ................................................... 243
APS-Affected Patient Study ............................... 243
Siero autologo condizionato ............................ 244
Bibliografia ............................................................ 244
18 La medicina rigenerativa
nel wound care ...................................................... 249
Veronica Galbiati
I ritrovati della medicina rigenerativa ......... 251
Plasma ricco di piastrine ................................ 251
Cellule staminali mesenchimali
da tessuto adiposo ....................................... 254
Applicazioni terapeutiche
in vulnologia ..................................................... 255
Bibliografia ............................................................ 257
19 Il ruolo del collagene
nel wound care ...................................................... 259
Anna Aloise
Collagene: biochimica ....................................... 259
Ruolo del collagene ............................................. 259
Tipi di collagene .................................................. 260
Il “miracolo”
della riparazione tessutale ............................ 260
Una novità:
il collagene dai bachi da seta ....................... 260
Curare con il collagene ...................................... 261
Bibliografia ............................................................ 262
20 Il miele medicale nel wound care:
dalle origini
all’ingegnerizzazione moderna..................... 263
Serena Bellotti
Dalle origini .......................................................... 263
Qualità del miele ................................................. 265
Proprietà antimicrobiche .............................. 266
Utilizzo del miele
nella medicina moderna ............................... 266
Mieli medicali a confronto ............................... 266
Il miele nella wound bed preparation........ 268
Il miele nell’ingegneria
dei tessuti e dei biomateriali ........................ 268
Un prodotto da riconsiderare ......................... 268
Bibliografia ............................................................ 269
21 Algoritmo della detersione
e dello sbrigliamento
di mantenimento ................................................ 271
Ornella Forma
Preparazione del letto
della lesione: obiettivi ..................................... 271
Detersione .............................................................. 272
Tecniche di detersione .................................... 274
Tipologia di soluzione detergente............... 274
Detersione delle lesioni cutanee:
procedure abitualmente utilizzate .......... 276
Dalla detersione
allo sbrigliamento ............................................ 276
Studi a favore della soluzione PP ................ 278
Sbrigliamento di mantenimento ................. 279
Conclusioni ............................................................ 282
Bibliografia ............................................................ 283
22 Uso degli antisettici
in vulnologia ........................................................ 285
Ornella Forma, Alessandro Corsi
Antisettici e disinfettanti .................................. 286
Livello di attività
dei disinfettanti e degli antisettici ........... 286
Antisettici e disinfettanti:
fattori che ne condizionano
l’attività ........................................................... 286
Corretto utilizzo
degli antisettici e dei disinfettanti ........... 287
Che prodotti usare e quali evitare .................. 288
Altre soluzioni da evitare .............................. 288
Soluzioni da prendere
in considerazione ......................................... 289
Bibliografia ............................................................ 291
23 Sulfadiazina argentica crema:
impiego nel wound care .................................... 293
Miriam Beretta
Caratteristiche generali .................................... 293
Aree di applicazione ............................................ 294
Ustioni ................................................................ 294
Oncologia ........................................................... 294
Lesioni da pressione,
ischemia e infezioni .................................... 295
Dermatologia .................................................... 296
Effetti collaterali .................................................. 297
Conclusioni ............................................................ 297
Bibliografia ............................................................ 298
24 Ruolo dell’ossigeno
nella riparazione tessutale .............................. 301
Giulia Vidotto
Riduzione dell’ossigeno nei tessuti ................. 301
Ipossia e cronicizzazione della lesione ..... 302Indice XV
Stima dell’ossigenazione cutanea .................. 302
Ossimetria transcutanea .............................. 302
Modalità di distribuzione
dell’ossigeno ...................................................... 302
Ossigenoterapia iperbarica .......................... 303
Trattamenti con ossigeno topico ............... 304
Bibliografia ........................................................... 307
25 Bendaggio flebolinfologico:
caratteristiche e tecniche ................................ 309
Mirko Tessari
Bendaggio .............................................................. 310
Bende: caratteristiche .................................... 310
Bende: caratteristiche fisiche ....................... 311
Bendaggio elastocompressivo:
tecniche di confezionamento ...................... 311
Bendaggio a spire regolari ............................ 312
Bendaggio a otto (“spina di pesce”) ............. 313
Bendaggio a srotolamento
spontaneo ....................................................... 313
Bendaggio multistrato ................................... 314
Tecniche di misurazione
della compressione .......................................... 315
Indice di stiffness................................................ 316
Rischi legati
alla terapia elastocompressiva .................... 316
Bibliografia ............................................................ 318
Nuove evidenze
26 Nuove tecnologie:
il wound tech .......................................................... 319
Alessandro Corsi
Organizzazione dei dati ................................... 319
Diagnosi eziologica ............................................ 320
Analisi della lesione ............................................ 320
Valore del pH .................................................... 320
Grado di umidità ............................................. 321
Fase della lesione .............................................. 321
Colonizzazione ................................................ 321
Ossigenazione transcutanea ....................... 321
Trattamenti .......................................................... 321
Innesti di cellule adipose ............................... 322
Innesti di riattivatori
del processo riparativo .............................. 322
Campi elettrici ................................................. 322
Bendaggi (zinco/cumarina) ........................... 322
Tecnologia “a supporto” .................................... 322
MiniDoppler ..................................................... 322
Apparecchi per la misurazione
dell’
ankle-brachial index .......................... 322
Computer scanner .......................................... 323
Tecnologia a visione “olistica” ......................... 323
Bibliografia ............................................................ 323
27 Costruzione di un algoritmo
di trattamento
delle lesioni cutanee .......................................... 325
Giada Vivenzi
Fattori di rischio................................................... 325
Ferite chirurgiche:
fattori di rischio ............................................ 326
Prevenzione delle infezioni ............................... 326
Terapia a pressione topica
negativa ........................................................... 327
Fotobiomodulazione ....................................... 327
Effetto dell’unione
delle due biotecnologie ............................... 329
Bibliografia ............................................................ 331
28 Evoluzione
della pressione topica negativa:
dalle basi alle nuove tecnologie..................... 333
Gaetano De Angelis
Origine e caratteristiche
della NPWT ....................................................... 333
Evoluzione del trattamento
delle ferite e nascita della terapia
a pressione negativa .................................... 334
Terapia a pressione negativa........................ 335
Meccanismi ........................................................ 337
Criteri di selezione della NPWT
nella pratica clinica ......................................... 338
Indicazioni e controindicazioni
all’impiego della NPWT ............................. 341
Versatilità della NPWT...................................... 342
Riflessioni ............................................................... 343
Bibliografia ............................................................ 349
29 Pressione topica negativa
con instillazione
nelle deiscenze sternali .................................... 351
Gian Luca Zanetta
Tipologie di infezione
del sito chirurgico ............................................ 351
Deiscenze sternali ................................................ 352
Pressione topica negativa
con instillazione ............................................... 353
Fasi di trattamento .......................................... 355
Aspetti psicologici del paziente
da considerare................................................... 357
Bibliografia ............................................................ 358
30 Fotobiomodulazione ......................................... 359
Alessandro Corsi
Terapia fotodinamica ........................................ 360
Effetti collaterali .............................................. 362
Fotobiomodulazione .......................................... 362
Cromofori .......................................................... 363VULNOLOGIA – Manuale praticoXVI
Considerazioni per chiarire.......................... 365
Campi di applicabilità
in wound care....................................................... 366
Bibliografia ............................................................ 367
31 Il rilevamento
della carica microbica:
la diagnostica nel wound care ......................... 371
Carolina Rota
Determinare la carica batterica ...................... 372
Funzionamento del dispositivo
e interpretazione delle immagini............. 373
Efficacia e affidabilità
del dispositivo................................................ 375
Bibliografia ............................................................ 378
Quinta sezione
ASPETTI BUROCRATICI E LEGALI
32 Le gare ospedaliere
per i presidi vulnologici................................... 381
Enrico Vitali
Alla fine dell’iter
di sperimentazione ......................................... 381
Acquisto o noleggio
di un prodotto unico nel mercato .............. 382
Iter complesso ....................................................... 383
33 Le normative
sulla medicina rigenerativa............................ 385
Stefano Fiorentino
Profili regolatori dei prodotti
di medicina rigenerativa ................................ 385
Aspetti regolatori relativi
alle diverse tipologie di cellule.................. 385
Aspetti regolatori relativi all’utilizzo
allogenico o autologo di cellule ................ 386
Aspetti regolatori relativi al tipo
di manipolazione subìta dalla cellula .... 386
Aspetti regolatori relativi
all’utilizzo omofunzionale di cellule ....... 387
Aspetti regolatori in base al tipo
di presentazione e/o utilizzo
della cellula ................................................... 387
Principali fonti biologiche
dei prodotti di medicina rigenerativa ....... 388
Utilizzo di emocomponenti autologhi ...... 388
Utilizzo di tessuto adiposo ........................... 388
Utilizzo delle cellule staminali
da midollo osseo ........................................... 389
Glossario ................................................................ 391
Acronimi................................................................ 405
Indice analitico.................................................... 409