Indice VII
Indice
Prefazione .................................................................................................................................................................. III
Hanno collaborato .............................................................................................................................................. V
1. Le anemie .................................................................................................................................................... 1
1.1 Definizione ........................................................................................................................................... 1
1.2 Fisiopatologia ...................................................................................................................................... 1
1.3 Epidemiologia ..................................................................................................................................... 2
1.4 Approccio generale al malato .................................................................................................. 4
Valutazione iniziale ............................................................................................................................ 4
Valutazione di dati ematologici di base ..................................................................................... 6
1.5 Impostazione diagnostica ............................................................................................................ 7
Primo screening .................................................................................................................................... 7
Approccio al paziente con anemia macrocitica .................................................................... 8
Approccio al paziente con anemia microcitica ..................................................................... 11
Approccio al paziente con anemia normocitica ................................................................... 14
Approccio al paziente con anemia emolitica ......................................................................... 15
1.6 Quadro laboratoristico (commento) ................................................................................... 19
2. La terapia trasfusionale .................................................................................................................. 23
2.1 Considerazioni introduttive ...................................................................................................... 23
2.2 Caratteristiche e indicazioni degli emocomponenti ................................................. 24
Emocomponenti eritrocitari ........................................................................................................... 27
Concentrati piastrinici ...................................................................................................................... 30
Emocomponenti plasmatici ............................................................................................................ 35
Concentrati granulocitari ................................................................................................................ 38
2.3 La terapia trasfusionale in condizioni specifiche ........................................................ 39
Anemia emolitica autoimmune .................................................................................................... 39
Emoglobinopatie .................................................................................................................................. 41
Microangiopatie trombotiche ......................................................................................................... 42
2.4 Eventi indesiderati associati con la trasfusione ............................................................ 43
Reazioni emolitiche ............................................................................................................................. 44
Reazioni trasfusionali febbrili non emolitiche ....................................................................... 45
2.5 TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) .......................................................... 46
Trasmissione di agenti infettivi ..................................................................................................... 47
Graft vs host disease (GVHD) ................................................................................................... 50
Immunomodulazione ........................................................................................................................ 51
Sovraccarico marziale ....................................................................................................................... 52
VIII
3. Le coagulopatie emorragiche ............................................................................................................ 55
3.1 Introduzione ........................................................................................................................................ 55
3.2 Anamnesi e questionari validati ............................................................................................ 57
3.3 Ruolo dei test di screening nella diagnosi ......................................................................... 63
Variabili preanalitiche ....................................................................................................................... 63
Tempo di tromboplastina attivato (aPTT) ............................................................................. 64
Tempo di protrombina (PT) ......................................................................................................... 64
Tempo di trombina (TT) ................................................................................................................ 65
Emocromo e striscio di sangue ..................................................................................................... 65
Tempo di stillicidio e PFA-100 .................................................................................................... 65
Test di miscela o correzione ........................................................................................................... 66
3.4 Diagnosi di carenze fattoriali: ruolo dei test di secondo livello ........................ 68
Suggerimenti conclusivi .................................................................................................................... 68
3.5 Diagnosi di difetto dell’emostasi primaria: ruolo dei test di secondo livello
nella diagnosi di VWD ................................................................................................................. 69
Test aggiuntivi ....................................................................................................................................... 70
Malattia di VWD acquisita (AVWD) .................................................................................... 72
3.6 Diagnosi di difetto dell’emostasi primaria: ruolo dei test di secondo livello
nella diagnosi di difetti piastrinici ........................................................................................ 72
3.7 Terapia delle carenze fattoriali ................................................................................................ 74
3.8 Terapia della malattia di von Willebrand ........................................................................ 78
3.9 Terapia dei difetti piatrinici ...................................................................................................... 80
Piastrinopenie e piastrinopatie congenite ................................................................................ 80
Piastrinopenie autoimmuni ............................................................................................................ 81
4. La malattia tromboembolica venosa ........................................................................................... 85
4.1 Introduzione ........................................................................................................................................ 85
4.2 TVP: diagnosi ..................................................................................................................................... 86
La visita, la probabilità clinica pre-test .................................................................................... 86
I d-dimeri ................................................................................................................................................. 88
Esami di imaging ................................................................................................................................. 89
RM, TC .................................................................................................................................................. 90
Strategie diagnostiche combinate ................................................................................................. 90
Raccomandazioni diagnostiche ..................................................................................................... 94
4.3 Embolia polmonare (EP) ............................................................................................................ 96
Diagnosi di EP ...................................................................................................................................... 96
4.4 Diagnosi di condizione trombofilica ................................................................................... 100
4.5 Profilassi della malattia tromboembolica venosa ........................................................ 102
4.6 Terapia del tromboembolismo venoso ............................................................................... 113
Criteri per la terapia domiciliare di TVP senza TEP o con TEP non critica ...... 113
TVP: terapia della fase acuta ....................................................................................................... 114
TVP: fase cronica (o profilassi secondaria). Durata ottimale della TAO, quando
sospendere il trattamento ................................................................................................................ 115
Problematiche cliniche in ematologia
IX
Filtri cavali ............................................................................................................................................. 117
Complicanze dell’uso delle eparine ............................................................................................ 119
5. La gestione della TAO e delle sue complicanze ................................................................. 123
5.1 I farmaci anticoagulanti orali (AO) .................................................................................... 123
5.2 Indicazioni e controindicazioni .............................................................................................. 125
Tao in gravidanza ............................................................................................................................... 126
5.3 Gestione pratica della TAO ..................................................................................................... 129
Valutazione preliminare ................................................................................................................... 129
Inizio .......................................................................................................................................................... 130
Fattori di variabilità ........................................................................................................................... 131
Sospensione temporanea ................................................................................................................. 134
Sospensione definitiva ....................................................................................................................... 134
5.4 Controlli di qualità ......................................................................................................................... 135
Laboratorio ............................................................................................................................................. 135
Controllo terapeutico ........................................................................................................................ 139
5.5 Complicanze e loro trattamento ............................................................................................ 141
Complicanze emorragiche ............................................................................................................... 141
Complicanze non emorragiche ..................................................................................................... 144
Fallimenti trombotici ......................................................................................................................... 145
Trattamento del sovradosaggio e delle complicanze emorragiche ................................ 146
6. La consulenza in emostasi .................................................................................................................. 149
6.1 Valutazione del rischio emorragico in pazienti sottoposti a interventi
chirurgici o a procedure invasive .......................................................................................... 149
Anamnesi guidata ............................................................................................................................... 150
Test di laboratorio di screening .................................................................................................. 150
Test di approfondimento .................................................................................................................. 151
6.2 La consulenza in emostasi nel post-chirurgico ............................................................. 157
Valutazione di un sanguinamento giudicato inadeguato dal chirurgo ..................... 157
Piastrinopenia e/o alterazione degli esami coagulativi in assenza di emorragia 162
6.3 Gestione perioperatoria dei pazienti in terapia con farmaci antitrombotici 163
Gestione perioperatoria dei pazienti in terapia con antiaggreganti piastrinici ......... 163
Anestesia neuroassiale e antiaggreganti ................................................................................... 167
Gestione perioperatoria dei pazienti in terapia con anticoagulanti orali ................. 167
Anestesia neuroassiale e anticoagulanti .................................................................................. 169
6.4 Piastrinosi primitive e secondarie ......................................................................................... 170
Cause di piastrinosi ............................................................................................................................ 170
Diagnosi ................................................................................................................................................... 171
Rischio di trombosi ............................................................................................................................. 173
Terapia ..................................................................................................................................................... 174
6.5 Microangiopatie trombotiche .................................................................................................. 175
Porpora trombotica trombocitopenica (PTT) e sindrome emolitico uremica (SEU) 176
Indice
X
Patogenesi della PTT ........................................................................................................................ 176
Patogenesi della SEU ........................................................................................................................ 177
Sintomatologia ...................................................................................................................................... 178
Reperti di laboratorio ......................................................................................................................... 179
Terapia ..................................................................................................................................................... 179
7. Le alterazioni leucocitarie .................................................................................................................. 183
7.1 Mielopoiesi e linfocitopoiesi .................................................................................................... 183
Mielopoiesi .............................................................................................................................................. 183
Linfocitopoiesi ....................................................................................................................................... 184
7.2 Leucocitosi ........................................................................................................................................... 185
Disordini della mielopoiesi .............................................................................................................. 185
Disordini dei linfociti e della linfocitopoiesi ............................................................................ 189
Disordini dei monociti (monocitosi) .......................................................................................... 190
7.3 Leucopenia ........................................................................................................................................... 192
Neutropenia ........................................................................................................................................... 192
Linfopenia ............................................................................................................................................... 196
7.4 Leucemia acuta mieloide ............................................................................................................ 196
7.5 Leucemia acuta linfoblastica .................................................................................................... 202
8. Le citopenie dell’anziano ..................................................................................................................... 209
8.1 L’emocromo nel paziente anziano ......................................................................................... 209
8.2 Le citopenie nell’anziano ............................................................................................................ 210
8.3 Le anemie .............................................................................................................................................. 211
8.4 Le leucopenie ..................................................................................................................................... 212
8.5 Le piastrinopenie .............................................................................................................................. 214
8.6 Le citopenie nel paziente epatopatico ............................................................................... 215
Eziopatogenesi ...................................................................................................................................... 215
Diagnosi ................................................................................................................................................... 216
Prognosi e terapia ................................................................................................................................ 217
8.7 Le sindromi mielodisplastiche ................................................................................................. 218
Patogenesi ed epidemiologia ........................................................................................................... 218
Quadro clinico ...................................................................................................................................... 218
Diagnosi ................................................................................................................................................... 219
Prognosi e terapia ................................................................................................................................ 221
Paziente con anemia isolata .......................................................................................................... 225
Paziente con neutropenia o piastrinopenia isolata ............................................................. 227
8.8 Il percorso diagnostico nelle citopenie dell’anziano ................................................. 225
Paziente con bi/pancitopenia ......................................................................................................... 229
9. Gammopatie monoclonali ................................................................................................................... 235
9.1 Gammopatie monoclonali di incerto significato (MGUS) ................................. 235
Definizione ............................................................................................................................................. 235
Problematiche cliniche in ematologia
XI
Epidemiologia ........................................................................................................................................ 236
Eziologia e patogenesi ....................................................................................................................... 237
Segni e sintomi ...................................................................................................................................... 237
Esami diagnostici ................................................................................................................................. 237
Cause di progressione delle MGUS .......................................................................................... 238
Fattori predittivi di evoluzione in emopatie maligne MGUS-relate .......................... 239
Gestione delle MGUS ..................................................................................................................... 239
9.2 Mieloma multiplo ........................................................................................................................... 241
Definizione ............................................................................................................................................. 241
Epidemiologia e fattori di rischio ................................................................................................. 241
Sintomatologia ...................................................................................................................................... 241
Criteri per la diagnosi ........................................................................................................................ 242
Esami laboratoristici e strumentali ............................................................................................. 242
Stadiazione e fattori prognostici ................................................................................................... 243
Accenni di terapia ............................................................................................................................... 244
Gestione delle complicanze ............................................................................................................ 247
9.3 Macroglobulinemia di Waldenström .................................................................................. 248
Definizione e considerazioni generali ........................................................................................ 248
Epidemiologia ........................................................................................................................................ 248
Eziologia e fattori di rischio ............................................................................................................ 248
Segni e sintomi ...................................................................................................................................... 248
Esami diagnostici ................................................................................................................................. 249
Diagnosi differenziale ........................................................................................................................ 250
Terapia ..................................................................................................................................................... 250
9.4 Amiloidosi sistemica ...................................................................................................................... 252
Definizione e considerazioni generali ........................................................................................ 252
Amiloidosi AL ...................................................................................................................................... 252
Segni e sintomi ...................................................................................................................................... 253
Esami diagnostici ................................................................................................................................. 253
Diagnosi differenziale ........................................................................................................................ 254
Prognosi ................................................................................................................................................... 254
Terapia ..................................................................................................................................................... 254
9.5 Crioglobulinemie ............................................................................................................................. 257
Definizione e classificazione delle crioglobulinemie ........................................................... 257
Patogenesi ............................................................................................................................................... 258
Referti di laboratorio, isolamento e proprietà delle crioglobuline ................................ 258
Manifestazioni cliniche ..................................................................................................................... 259
Terapia ..................................................................................................................................................... 260
10. Le adenomegalie ........................................................................................................................................ 263
10.1 Introduzione e razionale .......................................................................................................... 263
10.2 Epidemiologia ................................................................................................................................. 264
Reperti clinici di maggior rilievo nell’orientamento diagnostico in caso
di adenomegalia ............................................................................................................................... 265
Indice
XII
Classificazione, eziopatogenesi e percorsi diagnostici in caso di adenomegalia 272
10.3 Cenni sul trattamento delle adenopatie neoplastiche ematologiche ........ 285
11. Le splenomegalie ....................................................................................................................................... 293
11.1 Struttura e funzione della milza .......................................................................................... 293
11.2 Metodi di studio delle splenomegalie ............................................................................. 295
11.3 Nosografia fisiopatologica delle splenomegalie ....................................................... 297
11.4 Nosografia per problemi delle splenomegalie ........................................................... 299
12. Complicanze ematologiche in gravidanza ............................................................................... 315
12.1 Modificazioni fisiologiche dell’emocromo .................................................................. 315
12.2 Anemie ............................................................................................................................................... 316
Anemie microcitiche ...................................................................................................................... 317
Anemie non microcitiche ............................................................................................................ 324
12.3 Le piastrinopenie ......................................................................................................................... 331
12.4 Modificazioni fisiologiche dell’emostasi ....................................................................... 337
12.5 Difetti congeniti della coagulazione ................................................................................ 338
12.6 Difetti acquisiti dell’emostasi ............................................................................................... 341
12.7 Trombofilia e rischio tromboembolico .......................................................................... 343
12.8 Malattie mieloproliferative croniche Ph-negative ................................................ 352
12.9 Efficacia e sicurezza dei farmaci in gravidanza .......................................................... 355
Problematiche cliniche in ematologia