Parte prima
Il sistema immunitario
cutaneo (SIC) ......................................... 1
1. Le cellule del SIC ................................................3
PAOLO FABBRI
Cheratinociti ............................................................... 3
L’attivazione cheratinocitaria.................................7
Cellule dendritiche cutanee ...................................... 7
Linfociti della cute .................................................... 10
Mastociti .................................................................... 14
Macrofagi................................................................... 15
Cellule endoteliali ..................................................... 16
L’egresso dei granulociti neutrofili e dei linfociti T
dal sangue alla cute ................................................ 17
Il ruolo degli endoteliociti......................................17
La cute come organo immunologico ..................... 18
Letture consigliate ............................................................................. 19
2. Le molecole del SIC:
molecole dell’immunità innata ................. 21
PAOLO FABBRI
Il sistema del complemento .................................... 21
Attivazione della via classica ................................24
L’attivazione della via alternativa ........................25
Altre molecole solubili dell’immunità innata ....... 27
Recettori cellulari delle cellule dell’I.i. ................... 28
Peptidi antimicrobici (PAM) .................................. 30
Letture consigliate ............................................................................. 31
3. Le molecole del SIC: molecole
dell’immunità adattativa ............................. 33
PAOLO FABBRI
Le immunoglobuline ............................................... 33
Caratteristiche fisico-chimiche e biologiche
delle IgA ...............................................................35
Caratteristiche fisico-chimiche e biologiche
delle IgE ................................................................35
Ruolo dei linfociti Th e delle citochine nella
sintesi di IgE .........................................................36
Complesso maggiore di istocompatibilità (MHC) 37
Struttura e funzione delle molecole HLA
di classe I ..............................................................37
Struttura e funzione delle molecole HLA
di classe II .............................................................38
Organizzazione genomica del complesso HLA ....39
Nomenclatura dei geni e degli antigeni HLA ......39
HLA e malattie ......................................................40
Associazioni geniche nelle malattie
(auto)-infiammatorie sistemiche
con polimorfismi non-HLA .................................41
Citochine e chemochine .......................................... 41
Citochine che regolano principalmente l’immunità
innata ....................................................................... 43
Fattore di necrosi tumorale ...................................43
Interleuchina-1 ......................................................43
Interleuchina-12 ....................................................44
Interferoni (IFN) di tipo I......................................45
Interleuchina-10 ....................................................45
Citochine che regolano l’immunità adattativa ...45
Citochine che stimolano l’ematopoiesi .................50
Chemochine ...........................................................51
Letture consigliate ............................................................................. 53
Parte seconda
Le patologie cutanee da alterata
immuno-regolazione .........................55
4. Modalità effetrici della lesione
cutanea .............................................................. 57
PAOLO FABBRI
Lesioni cutanee mediate dall’attività di IgE .......... 57
Caratteristiche generali
delle immunoreazioni IgE-mediate ....................58
Polarizzazione dei linfociti T CD4+ in senso Th2
con conseguente produzione di IgE ....................59
Recettori cellulari per le IgE ..................................59
Reazione IgE-allergene sulla membrana dei
mastociti (o dei GB) ............................................61
Mediatori liberati dal mastocita (e dal GB) in
seguito al cross-linking degli FcRI .....................63
Istamina .................................................................63
Altri mediatori preformati ....................................64
Mediatori lipidici neoformati ...............................64
Citochine ................................................................66
Lesioni cutanee mediate dall’attività di anticorpi
IgG o IgM rivolti contro antigeni localizzati su
membrane cellulari o su membrane basali ......... 66
Meccanismo della lesione diretta ..........................66
Meccanismo della lesione indiretta ......................67
Lesioni cutanee legate all’attività
di immunocomplessi ............................................. 68
IC capaci di indurre una lesione tissutale ............68VIII Indice generale
Modalità di induzione del danno cutaneo da parte
degli IC .................................................................69
Lesioni cutanee determinate dall’attività
di linfociti T ............................................................ 70
Linfociti Th 1 ...........................................................72
Linfociti T effettori Th2 .........................................73
Linfociti Th 17 .........................................................74
Linfociti Th 22 .........................................................76
Linfociti T CD8+ effettori .....................................76
Cellule T natural killer (NKT) ................................ 79
Cellule natural killer (NK) ...................................... 79
Letture consigliate ............................................................................. 81
5. Sindrome orticaria-angioedema .............. 83
PAOLO FABBRI
Definizione ................................................................ 83
Clinica ........................................................................ 83
Orticaria da agenti fisici ........................................84
Orticaria dermografica..........................................85
Orticaria-angioedema da pressione......................86
Angioedema vibratorio..........................................87
Orticaria da freddo ................................................87
Orticaria da caldo localizzata...............................88
Orticaria solare ......................................................88
Orticaria da contatto .............................................89
Orticaria acquagenica ...........................................89
Orticaria colinergica ..............................................89
Sindrome orale allergica ........................................89
Shock anafilattico ..................................................90
Istopatologia.............................................................. 91
Etiologia ..................................................................... 91
Farmaci ed eccipienti dei farmaci.........................91
Alimenti..................................................................93
Additivi alimentari ............................................. 100
Agenti fi sici .......................................................... 102
Sostanze chimiche ............................................... 102
Agenti infettivi .................................................... 104
Aeroallergeni ....................................................... 104
Patogenesi................................................................104
SOA da IgE .......................................................... 106
SOA da immunocomplessi ................................. 106
SOA autoimmune ............................................... 107
SOA a patogenesi non immunologica ............... 109
SOA da attivazione diretta dei mastociti cutanei ...
109
SOA da attivazione del complemento ............... 110
SOA da alterazione del metabolismo dell’acido
arachidonico ..................................................... 111
SOA da inibizione di enzimi capaci di degradare la
bradichinina ..................................................... 111
Criteri diagnostici e diagnosi differenziale .........113
Letture consigliate ...........................................................................117
6. Angioedema ereditario..............................119
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................119
Clinica .....................................................................119
Patogenesi................................................................120
Criteri diagnostici e diagnosi differenziale .........121
Letture consigliate ...........................................................................122
7. Dermatite atopica ........................................123
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................123
Clinica ......................................................................123
Dermatite atopica del lattante (fino ai 2 anni di
età)..................................................................... 124
Dermatite atopica dell’infanzia (dai 2 agli 8-10
anni di età)........................................................ 125
Dermatite atopica dell’adolescente e dell’adulto 125
Manifestazioni cutanee associate ...................... 125
Associazione con altre malattie cutanee ........... 126
Complicanze infettive ......................................... 126
Associazione con malattie atopiche e comorbidità ..
126
Aspetti clinici particolari della DA ......................127
Istopatologia............................................................128
Etiologia ...................................................................128
Patogenesi................................................................133
Fattori genetici predisponenti ............................ 134
Alterazioni della barriera epidermica ..................136
Alterazioni immunologiche ..................................139
Alterazioni a carico dell’immunità naturale ... 139
Alterazioni a carico dell’immunità adattativa . 140
Aumentata sensibilità al prurito...........................145
Patogenesi della dermatite atopiforme (DA intrin-
seca)........................................................................147
Caratteristiche dei quattro cluster di DA recente-
mente identificati (nuovi endotipi?)..................148
Criteri di gravità e diagnostici ..............................149
Diagnosi differenziali .............................................149
Letture consigliate ...........................................................................150
8. Vasculiti cutanee ..........................................153
PAOLO FABBRI , MARZIA CAPRONI, ALICE VERDELLI
Defi nizione ..............................................................153
Classificazione e clinica ........................................153
Classificazione..................................................... 153
Clinica ................................................................. 154
Istopatologia............................................................158
Etiologia ...................................................................159
Patogenesi................................................................160
Diagnosi e diagnostica differenziale ....................162
Letture consigliate ...........................................................................163
9. Eczema da contatto ....................................165
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................165
Clinica ......................................................................165
Istopatologia............................................................167IXIndice generale
Etiopatogenesi.........................................................169
Eczema da contatto irritativo ...............................169
Etiologia .............................................................. 170
Patogenesi............................................................ 171
Eczema allergico da contatto ................................172
Induzione del processo di sensibilizzazione ...... 173
Fase efferente ....................................................... 179
Regolazione della risposta infiammatoria cutanea
nell’EAC ............................................................ 180
Criteri diagnostici e diagnosi differenziali ..........181
Letture consigliate ...........................................................................181
10. Lichen planus..............................................183
PAOLO FABBRI
Definizione ..............................................................183
Clinica ......................................................................183
Istopatologia............................................................185
Etiologia ...................................................................186
Patogenesi................................................................187
Meccanismi di regolazione ...................................190
Diagnosi e diagnostica differenziale ....................190
Letture consigliate ...........................................................................191
11. Psoriasi ..........................................................193
PAOLO FABBRI, DILETTA BONCIANI, M ARZIA CAPRONI
Definizione ..............................................................193
Clinica ......................................................................193
Istopatologia............................................................195
Etiologia ...................................................................197
Patogenesi................................................................200
Diagnosi e diagnostica differenziale ....................209
Letture consigilate ...........................................................................211
12. Malattia di Behçet
e Aftosi orale recidivante ........................213
PAOLO FABBRI
Malattia di Behçet ........................................... 213
Definizione ..............................................................213
Clinica ......................................................................213
Istopatologia............................................................216
Etiologia ...................................................................216
Patogenesi................................................................218
Reperti sieroimmunologici ................................. 219
Reperti immunopatologici tissutali ................... 220
La MB come malattia auto-infiammatoria .........223
Criteri diagnostici e diagnosi differenziale .........223
Letture consigliate ...........................................................................224
Aft osi orale recidivante ................................... 225
Definizione ..............................................................225
Etiologia ..................................................................225
Patogenesi................................................................225
Criteri diagnostici e diagnosi differenziale .........226
Letture consigliate ...........................................................................226
13. Eritema polimorfo .....................................227
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................227
Clinica ......................................................................227
Istopatologia............................................................228
Etiologia ...................................................................228
Patogenesi................................................................229
Diagnosi e diagnostica differenziale ....................230
Letture consigliate ...........................................................................231
14. Sindrome di Stevens-Johnson
e Necrolisi Epidermica Tossica (NET)
(Necrolisi epidermiche) ...........................233
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................233
Clinica ......................................................................233
Istopatologia............................................................235
Etiologia ...................................................................235
Patogenesi................................................................236
Letture consigliate ...........................................................................238
Parte terza
Autoimmunità e malattie
autoimmuni cutanee ................... 241
Introduzione...........................................................................242
15. Dermatosi bollose del gruppo
del pemfigo .................................................251
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................251
Clinica ......................................................................251
Istopatologia............................................................255
Etiologia ...................................................................256
Patogenesi................................................................258
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....262
Letture consigliate ...........................................................................264
16. Pemfigoide bolloso ..................................267
PAOLO FABBRI , EMILIANO A NTIGA , ROBERTO MAGLIE
Defi nizione ..............................................................267
Clinica ......................................................................267
Istopatologia............................................................268
Etiologia ...................................................................269
Patogenesi................................................................270
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....274
Letture consigliate ...........................................................................275
17. Pemfigoide bolloso
della gravidanza.........................................277
PAOLO FABBRI , EMILIANO A NTIGA
Defi nizione ..............................................................277
Clinica ......................................................................277
Istopatologia............................................................278X Indice generale
Etiologia ...................................................................278
Patogenesi................................................................278
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....279
Letture consigliate ...........................................................................279
18. Pemfigoide delle mucose.......................281
PAOLO FABBRI, EMILIANO ANTIGA
Definizione ..............................................................281
Clinica ......................................................................281
Istopatologia............................................................282
Etiologia ...................................................................282
Patogenesi................................................................282
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....284
Letture consigliate ...........................................................................285
19. Dermatite ad IgA lineari ..........................287
PAOLO FABBRI, EMILIANO ANTIGA
Definizione ..............................................................287
Clinica ......................................................................287
Istopatologia............................................................288
Etiologia ...................................................................288
Patogenesi................................................................289
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....290
Letture consigliate ...........................................................................290
20. Epidermolisi bollosa acquisita ..............293
PAOLO FABBRI, EMILIANO ANTIGA
Definizione ..............................................................293
Clinica ......................................................................293
Istopatologia............................................................294
Etiologia ...................................................................294
Patogenesi................................................................295
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....296
Letture consigliate ...........................................................................298
21. Dermatite erpetiforme ............................299
PAOLO FABBRI
Definizione ..............................................................299
Clinica ......................................................................299
Istopatologia............................................................300
Etiologia ...................................................................300
Patogenesi................................................................302
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....304
Letture consigliate ...........................................................................304
22. I nuovi pemfigoidi .....................................307
PAOLO FABBRI
Pemfigoide anti-p105.............................................307
Pemfi goide anti-p200.............................................307
Letture consigliate ...........................................................................309
23. Lupus eritematoso ....................................311
PAOLO FABBRI, MARZIA CAPRONI, LORENZO E MMI, ALICE VERDELLI
Definizione ..............................................................311
Clinica ......................................................................311
Istopatologia............................................................318
Etiologia ...................................................................318
Patogenesi................................................................322
Alterazioni dell’immunità innata ..................... 322
Alterazioni dell’immunità adattativa ............... 323
Sintesi conclusiva ................................................ 325
Modalità eff ettrici delle lesioni tissutali ..............327
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....330
Letture consigilate ...........................................................................336
24. Sclerodermie ...............................................337
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................337
Clinica ......................................................................337
Istopatologia............................................................340
Etiologia ...................................................................341
Patogenesi................................................................343
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....349
Letture consigliate ...........................................................................350
25. Dermatomiosite .........................................353
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................353
Clinica ......................................................................353
Istopatologia............................................................356
Etiologia ...................................................................357
Patogenesi................................................................357
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....361
Letture consigliate ...........................................................................362
26. Connettivite mista ...................................363
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................363
Clinica ......................................................................363
Istopatologia............................................................364
Etiologia ...................................................................364
Patogenesi................................................................365
Meccanismi patogenetici che intervengono nelle
lesioni cutanee ......................................................367
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....367
Letture consigliate ...........................................................................368
27. Alopecia areata ..........................................369
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................369
Clinica ......................................................................369
Istopatologia............................................................371
Etiologia ...................................................................371
Patogenesi................................................................372
Criteri diagnostici e diagnostica differenziale ....376
Letture consigliate ...........................................................................377
28. Vitiligine ........................................................379
PAOLO FABBRI
Defi nizione ..............................................................379XIIndice generale
Clinica ......................................................................379
Istopatologia............................................................381
Etiologia ...................................................................381
Patogenesi................................................................383
Diagnosi e diagnostica differenziale ....................388
Letture consigliate ...........................................................................388
29. Le malattie autoinfiammatorie............391
EMILIANO ANTIFA, PAOLO FABBRI
Introduzione ...........................................................391
Cenni patogenetici .................................................392
Manifestazioni cutanee delle malattie autoinfiam-
matorie...................................................................392
Manifestazioni orticarioidi ................................ 392
Manifestazioni pustolose .................................... 393
Manifestazioni granulomatose .......................... 394
Letture consigliate ...........................................................................394
Acronimi ................................................................395
Indice analitico......................................................3