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Punto di Riferimento
per Medici e Operatori Sanitari
per Medici e Operatori Sanitari
LIBRERIA STUDIUM
Il Rene
Libetta
Editore
Piccin
Anno
2023
Pagine
640
ISBN
9788829934263
50,00 €
DA SCONTARE
PRESENTAZIONE DI LUCA DE NICOLA
Conosco il Prof. Carmelo Libetta da quasi 40 anni, dai tempi dell’internato prima e della specializzazione poi, quando da giovani medici frequentavamo l’Istituto di Nefrologia dell’Università Federico II di Napoli. I nostri Maestri, i Professori Andreucci, Dal Canton e Conte, ci hanno reso appassionati della Nefrologia sperimentale e clinica, stimolando curiosità e interesse su tutti gli aspetti di questa complessa branca specialistica, nascente a quei tempi ma oggi ancora in grande evoluzione, che può essere considerata la “Regina della Medicina Interna” per i molteplici effetti negativi che una disfunzione renale produce a livello sistemico. Un fondamentale insegnamento che abbiamo assimilato nel corso della nostra successiva crescita professionale, il Prof. Libetta a Pavia con Dal Canton ed il sottoscritto a Napoli con Conte, è stato quello di insegnare la Nefrologia a studenti e specializzandi solo dopo
aver compreso a fondo tutti i meccanismi fisiopatologici delle malattie renali, ossia che la comunicazione efficace non può prescindere dalla piena conoscenza. Questo libro di testo racchiude in sé tutti questi insegnamenti arricchiti dall’esperienza pluridecennale del Prof. Libetta sia nella ricerca in Nefrologia sia nei percorsi diagnostico-terapeutici delle malattie renali acute e croniche. La sintesi, la schematicità e la chiarezza espositiva, cui certamente contribuisce la ricca iconografia originale, rendono “leggera” la lettura e la comprensione. Mi sento pertanto di raccomandarlo non solo agli studenti e specializzandi in Nefrologia ma a tutti i medici, anche se specialisti in altre discipline, che desiderano avere uno strumento immediato ed aggiornato per approcciarsi correttamente al paziente nefropatico.
Buona lettura a tutti.
Luca De Nicola
Professore Ordinario di Nefrologia
Direttore Scuola di Specializzazione in Nefrologia
Università Luigi Vanvitelli, Napoli
PRESENTAZIONE DI RAFFAELE BRUNO
Una domanda che mi sono posto nello scrivere questa introduzione è stata quella di capire se ancora fosse utile nel 2023 un libro cartaceo visto che ormai su web è possibile trovare tutto in tempo reale. Non c’è dubbio che anche la lettura si sta evolvendo e che su web ci sono dettagli tecnici che fanno la differenza. Per esempio, il fatto che per leggere su questi dispositivi generalmente
scorriamo il testo dall’alto in basso, o saltiamo velocemente da un contenuto all’altro tramite i link. Ma quando si riflette in dettaglio che cosa si perde e cosa eventualmente si guadagna con la lettura digitale le risposte sono state meno scontate di quanto ci si aspetta. Esaminando le ricerche più recenti che hanno paragonato la lettura di testi su carta o schermo digitale, il vantaggio, complessivamente, è della carta in quanto sembra che il testo scritto su una pagina consenta di formare più facilmente una mappa mentale con cui il significato viene ancorato al testo, e quindi di ricordare meglio, soprattutto se il libro è schematico e ricco di disegni originali. Pertanto, quale miglior strumento per apprendere e studiare le malattie renali?
Questo nuovo testo di nefrologia di Carmelo Libetta copre con competenza tutti gli aspetti delle malattie renali. Questo testo, facile da usare, offre una presentazione approfondita, schematica e all’avanguardia delle principali informazioni patologiche, cliniche, fisiopatologiche e genetiche, rendendolo una risorsa ideale per nefrologi e medici di altre specializzazioni che vogliono migliorare le conoscenze e le competenze.
Le immagini, frutto della vena artistica dell’autore, unitamente alle tabelle sono un prezioso aiuto nella piacevole lettura.
Raffaele Bruno
Professore Ordinario di Malattie Infettive,
Università di Pavia. Direttore UOC Malattie Infettive,
Fondazione IRCCS Policlinico S. Matteo, Pavia
PREFAZIONE
Trentacinque anni fa ho scelto di fare il mestiere del nefrologo perché fui affascinato dalle lezioni del mio maestro, il Prof. Andreucci, soprattutto per la sua capacità di spiegare concetti molto complessi in maniera semplice, e questo è stato sempre il mio obiettivo di docente.
Quindi, ispirandoci al pensiero di Einstein “se non lo sai spiegare in modo semplice, non l’hai capito abbastanza” abbiamo scritto questo testo, impegnandoci a descrivere anche i più complessi meccanismi fisiopatologici in maniera chiara e schematica. Prendendo ispirazione da Confucio che scriveva “un’immagine vale più di mille parole”, abbiamo inserito oltre 150 tabelle, 105 disegni di mio pugno e più di 30 figure. Sempre per favorire una lettura chiara, abbiamo organizzato il libro in tre sezioni: Nefrologia di base, Nefrologia clinica e Terapia sostitutiva.
Ringrazio gli autori per aver voluto approfondire gli argomenti trattati in modo da poter offrire un libro di nefrologia completo, che esamina dettagliatamente tutti gli aspetti delle malattie renali, dalla fisiopatologia alla terapia.
In questo testo sono inoltre trattati, con l’occhio del nefrologo internista, argomenti che riguardano gran parte della clinica medica: dall’ipertensione arteriosa allo scompenso cardiaco, dal diabete mellito alle malattie sistemiche.
Per questi motivi, questo testo di nefrologia è rivolto oltre che agli studenti di medicina, anche ai medici in formazione, ai medici di medicina generale e ai colleghi di altre specialità, che vogliano approfondire specifici argomenti riguardanti le malattie renali.
Carmelo Libetta
Sezione 1 • LE BASI DELLA NEFROLOGIA
Capitolo 1 • Anatomia del rene . . . . . . . . . 3
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
1.1 Anatomia macroscopica . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.1 Il rene . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
1.1.2 Surreni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
1.2 Anatomia microscopica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.1 Nefrone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.2 Glomerulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2.3 Tubuli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.2.4 Apparato iuxtaglomerulare . . . . . . . . . . . . . 14
1.2.5 Vascolarizzazione peritubulare . . . . . . . . . . 15
1.2.6 Interstizio renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.2.7 Innervazione del rene . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.2.8 Sistema linfatico renale . . . . . . . . . . . . . . . 16
Capitolo 2 • Fisiologia renale . . . . . . . . . . 17
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
2.1 Flusso ematico renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.2 Filtrazione glomerulare . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.2.1 Forze determinanti la filtrazione glomerulare . . 19
2.3 Autoregolazione renale . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.3.1 Meccanismo miogenico o riflesso
di Bayliss . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.3.2 Feedback tubulo-glomerulare . . . . . . . . . . . 23
2.3.3 Bilancio glomerulo-tubulare . . . . . . . . . . . . . 25
2.3.4 Apparato iuxtaglomerulare . . . . . . . . . . . . . 25
2.3.5 Sistema renina-angiotensina-aldosterone
(SRAA) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.4 Innervazione simpatica . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.5 Clearance renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2.6 Tubulo renale: le tappe della trasformazione
dell’ultrafiltrato in urina . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
2.6.1 Tubulo contorto prossimale (TCP) . . . . . . . . 31
2.6.2 Ansa di Henle (AH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
2.6.3 Tubulo contorto distale (TCD) . . . . . . . . . . . 32
2.6.4 Dotto collettore (DC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
2.7 Meccanismi di trasporto tubulare . . . . . . . . . 33
2.7.1 Trasporto passivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.7.2 Trasporto attivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
2.7.3 Trasporto massimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.7.4 Riassorbimento di Na+ . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.7.5 Riassorbimento di Cl– . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2.7-6 Riassorbimento di calcio e fosfati . . . . . . . . 35
2.7.7 Trasporto passivo di acidi e basi deboli . . . . 36
2.7.8 Trasporto di sostanze nutritive . . . . . . . . . . . 36
2.8 Secrezione tubulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
2.8.1 Secrezione di cationi e anioni organici . . . . . 37
2.9 Gradiente osmotico midollare . . . . . . . . . . . . 38
2.9.1 Meccanismo moltiplicatore controcorrente . . 38
2.9.2 Il ruolo dell’urea nella formazione
del gradiente osmotico . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.9.3 Meccanismo di scambio controcorrente:
vasa recta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.10 Regolazione del riassorbimento di H2O . . . 42
2.10.1 Ormone antidiuretico . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.10.2 Acquaporine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
2.10.3 Meccanismi di concentrazione
e diluizione urinaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
2.11 Regolazione del bilancio del sodio . . . . . . . 46
2.11.1 VEC e riassorbimento tubulare di Na+ . . . . 46
2.11.2 Aldosterone (ALD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
2.11.3 Peptidi natriuretici . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
2.12 Regolazione del bilancio del potassio . . . . . 48
2.12.1 Omeostasi del potassio . . . . . . . . . . . . . . 49
2.12.2 Escrezione di K+ ed equilibrio acido-base . . 51
2.13 Equilibrio acido-base e omeostasi renale . . 51
2.13.1 Impatto della dieta sull’equilibrio
acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
2.13.2 Omeostasi sistemica . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.13.3 Omeostasi renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
2.14 Regolazione renale del bilancio
calcio/fosforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
2.14.1 Omeostasi sistemica del calcio . . . . . . . . . 56
2.14.2 Omeostasi renale del calcio . . . . . . . . . . . 57
2.14.3 FGF23-Klotho nella regolazione
dell’omeostasi della fosforemia . . . . . . . . . 58
2.14.4 Regolazione ormonale del bilancio
calcio/fosforo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Indice generale IX
Capitolo 3 • Semeiotica renale . . . . . . . . 61
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
3.1 Diuresi e minzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.1.1 Diuresi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.1.2 Minzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.1.3 Catetere vescicale (CV) . . . . . . . . . . . . . . . . 62
3.2 Semeiotica fisica del rene e delle vie
urinarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.2.1 Punti dolorosi renali e manovre
semeiologiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
3.2.2 Soffi vascolari periombelicali . . . . . . . . . . . 64
3.3 Valutazione dello stato volemico . . . . . . . . . . 65
3.3.1 Iperidratazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
3.3.2 Ipoidratazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.3.3 Bioimpedenziometria . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
3.4 Valutazione della funzione renale . . . . . . . . . 68
3.4.1 Urea e BUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
3.4.2 Creatinina sierica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
3.4.3 Clearance della creatinina . . . . . . . . . . . . . . 70
3.4.4 Cistatina C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3.4.5 Clearance con sostanze esogene . . . . . . . . 70
3.4.6 Filtrato glomerulare stimato . . . . . . . . . . . . 70
3.5 Valutazione della funzione tubulare . . . . . . . 71
3.5.1 Sodiuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
3.6 Esame delle urine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.6.1 Storia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
3.6.2 Come si esegue l’esame delle urine . . . . . . 73
3.6.3 Fase 1: esame fisico . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.6.4 Fase 2: esame chimico . . . . . . . . . . . . . . . . 74
3.6.5 Fase 3: esame del sedimento urinario . . . . . 78
3.7 Urinocoltura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.7.1 Antibiogramma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
3.8 Biopsia renale percutanea ecoguidata . . . . . 81
3.8.1 Indicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
3.8.2 Controindicazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
3.8.3 Pianificazione della biopsia . . . . . . . . . . . . .83
3.8.4 Esecuzione della biopsia . . . . . . . . . . . . . . .84
3.8.5 Complicanze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.9 Nefropatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.9.1 Fissazione e sezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.9.2 Colorazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
3.9.3 Immunoistochimica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Capitolo 4 • Ecografia in Nefrologia . . . . . 89
Manuela Zucchi
4.1 Ecografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.1.1 L’ecografo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
4.1.2 Principi fisici degli ultrasuoni . . . . . . . . . . . . 91
4.1.3 Ecografia B-Mode . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
4.1.4 Eco-color-Doppler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
4.1.5 Ecografia con mezzo di contrasto (CEUS) . . . 93
4.1.6 Preparazione e svolgimento dell’esame
ecografico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.2 Ecografia renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
4.2.1 Anatomia ecografica del rene . . . . . . . . . . . 94
4.2.2 Anatomia ecografica delle vie urinarie . . . . . 95
4.2.3 Indicazioni all’ecografia renale . . . . . . . . . . 96
4.2.4 Esecuzione e refertazione dell’ecografia
renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
4.3 Alterazioni ecografiche nelle patologie renali . 98
4.3.1 Malformazioni congenite ed ereditarie . . . . . 98
4.3.2 Danno renale acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
4.3.3 Malattia renale cronica . . . . . . . . . . . . . . . 104
4.3.4 Malattia reno-vascolare . . . . . . . . . . . . . . 105
4.3.5 Rene trapiantato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
4.3.6 Tumori renali e delle vie urinarie . . . . . . . . 107
4.3.7 Infezioni renali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Capitolo 5 • Volume extracellulare
e sodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
5.1 Volume extracellulare (VEC). . . . . . . . . . . . . 112
5.2 Volume circolante effettivo (VCE) . . . . . . . . 114
5.3 Iposodiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
5.3.1 Iposodiemia e osmolalità . . . . . . . . . . . . . 117
5.3.2 Pseudoiposodiemia (sodiemia
isoosmolare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
5.3.3 Iposodiemia iperosmolare . . . . . . . . . . . . . 118
5.3.4 Iposodiemia vera (ipoosmolare) . . . . . . . . . 119
5.3.5 Trattamento dell’iposodiemia . . . . . . . . . . 124
5.4 Ipersodiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
5.4.1 Ipersodiemia ipovolemica . . . . . . . . . . . . . 127
5.4.2 Ipersodiemia euvolemica . . . . . . . . . . . . . 129
5.4.3 Ipersodiemia ipervolemica . . . . . . . . . . . . 131
5.4.4 Trattamento dell’ipersodiemia . . . . . . . . . . 131
Capitolo 6 • Disordini elettrolitici
ed equilibrio acido-base . . . . . . . . . . . . . 133
Carmelo Libetta
6.1 Alterazioni della potassiemia . . . . . . . . . . . 134
6.1.1 Ipopotassiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
6.1.2 Iperpotassiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
6.2 Alterazioni della magnesiemia . . . . . . . . . . 143
6.2.1 Ipomagnesiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
6.2.2 Ipermagnesiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
6.3 Alterazioni dell’equilibrio acido-base . . . . . . 145
6.3.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
6.3.2 Sistemi tampone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
6.3.3 Valutazione delle alterazioni dell’equilibrio
acido-base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
6.3.4 Acidosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
6.3.5 Acidosi tubulare renale (ATR) . . . . . . . . . . . 154
6.3.6 Acidosi respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
6.3.7 Alcalosi metabolica . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
6.3.8 Alcalosi respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
6.3.9 Alterazioni miste dell’equilibrio acido-base . 159
X Indice generale
Sezione 2 • NEFROLOGIA CLINICA
Capitolo 7 • Sindromi associate
alle glomerulonefriti . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
7.1 Sindrome nefritica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7.1.1 Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7.1.2 Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
7.1.3 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . 167
7.1.4 Indagini di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 167
7.1.5 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
7.1.6 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
7.2 Sindrome nefrosica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
7.2.1 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
7.2.2 Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
7.2.3 Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
7.2.4 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
7.2.5 Prognosi e complicanze . . . . . . . . . . . . . . . 175
Capitolo 8 • Glomerulonefriti primitive . . 177
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
8.1 Meccanismo di danno glomerulare . . . . . . . 180
8.1.1 Alterazione dell’immunità cellulo-mediata. . 180
8.1.2 Alterazione dell’immunità umorale . . . . . . . 181
8.1.3 Mediatori del danno glomerulare . . . . . . . . 181
8.2 Clinica e diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
8.2.1 Istologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
8.3 Glomerulonefriti proliferative . . . . . . . . . . . . 186
8.3.1 Nefropatia a depositi mesangiali
di IgA (IgAN) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
8.3.2 Glomerulonefrite acuta post-infettiva . . . . . 190
8.3.3 Glomerulonefrite rapidamente progressiva . 193
8.3.4 Glomerulonefrite membrano-proliferativa . . 196
8.4 Glomerulonefriti non-proliferative . . . . . . . . 199
8.4.1 Glomerulonefrite a lesioni minime . . . . . . . 199
8.4.2 Glomerulonefrite membranosa . . . . . . . . .200
8.4.3 Glomerulosclerosi focale segmentaria . . . . 203
Capitolo 9 • Nefropatie glomerulari
secondarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
9.1 Nefropatia lupica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
9.1.1 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
9.1.2 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . 209
9.1.3 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
9.2 Vasculiti renali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
9.2.1 Granulomatosi associata a poliangioite . . . 214
9.2.2 Poliangioite microscopica
o micropoliarterite . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
9.2.3 Glomerulonefrite necrosante
pauci-immune idiopatica . . . . . . . . . . . . . . 216
9.2.4 Poliarterite nodosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
9.2.5 Porpora di Schönlein-Henoch . . . . . . . . . . 217
9.2.6 Vasculite associata a crioglobulinemia . . . . 218
9.3 Microangiopatia trombotica . . . . . . . . . . . . 220
9.3.1 Sindrome emolitico-uremica . . . . . . . . . . . 220
9.3.2 Porpora trombotica trombocitopenica . . . . 222
9.3.3 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
9.4 Sclerosi sistemica progressiva
o sclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224
9.4.1 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . 224
9.4.2 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
9.4.3 Trattamento e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . 225
9.5 Amiloidosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
9.5.1 Amiloidosi AL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
9.5.2 Amiloidosi AA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
9.5.3 Amiloidosi AF . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
9.5.4 Coinvolgimento renale . . . . . . . . . . . . . . . 228
9.5.5 Trattamento e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . 229
Capitolo 10 • Nefropatia diabetica . . . . . 231
Giovanni Gambaro
10.1 Eziologia e patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . 232
10.2 Nefropatia diabetica tipica:
quadro clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
10.3 Nefropatia diabetica tipica:
storia naturale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
10.3.1 Nefropatia non proteinurica . . . . . . . . . . . 239
10.3.2 Nefropatia non proteinurica
a progressione rapida . . . . . . . . . . . . . . . 239
10.3.3 Necrosi papillare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
10.3.4 Nefropatia da mezzo di contrasto . . . . . . 240
10.3.5 Infezioni delle vie urinarie . . . . . . . . . . . . 240
10.3.6 Acidosi tubulare renale di tipo IV . . . . . . . 240
10.4 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
10.5 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Capitolo 11 • Ipertensione arteriosa . . . 243
Carmelo Libetta
11.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
11.2 Ipertensione arteriosa primitiva
o essenziale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
11.2.1 Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
11.2.2 Eziopatogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
11.2.3 Teorie patogenetiche . . . . . . . . . . . . . . . 250
11.2.4 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251
11.2.5 Approccio clinico . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
11.2.6 Iter diagnostico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
11.2.7 Complicanze dell’ipertensione
arteriosa: il danno d’organo . . . . . . . . . . . 261
11.3 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
11.3.1 Interventi non farmacologici . . . . . . . . . . 266
11.3.2 Approccio alla terapia farmacologica . . . . 267
11.3.3 Farmaci antipertensivi . . . . . . . . . . . . . . 269
11.3.4 Diuretici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
Indice generale XI
11.4 Ipertensione arteriosa secondaria . . . . . . 279
11.4.1 Ipertensione nefro-parenchimale . . . . . . . 280
11.4.2 Malattia reno-vascolare . . . . . . . . . . . . . 280
11.4.3 Feocromocitoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
11.4.4 Iperaldosteronismo primario . . . . . . . . . . 287
11.4.5 Sindrome di Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . 289
11.4.6 Alterazioni tiroidee . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
11.4.7 Iperparatiroidismo primario . . . . . . . . . . . 291
11.4.8 Insulino-resistenza . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
11.4.9 Disordini endocrinologici ereditari
(malattie rare) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
11.4.10 Coartazione aortica . . . . . . . . . . . . . . . 292
11.4.11 Tumori secernenti renina. . . . . . . . . . . . 293
11.4.12 Sindrome delle apnee ostruttive
nel sonno. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
11.4.13 Liquirizia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
11.5 Ipertensione a decorso accelerato . . . . . . 293
11.6 Urgenze ed emergenze ipertensive . . . . . . 294
11.6.1 Terapia delle emergenze ipertensive . . . . 294
Capitolo 12 • Nefropatie ereditarie. . . . . 297
Carmelo Libetta
12.1 Malattie congenite (CAKUT) . . . . . . . . . . . 298
12.1.1 Anomalie di sviluppo . . . . . . . . . . . . . . . . 298
12.1.2 Anomalie di volume . . . . . . . . . . . . . . . . 298
12.1.3 Anomalie di numero . . . . . . . . . . . . . . . . 299
12.1.4 Anomalie di posizione . . . . . . . . . . . . . . . 299
12.1.5 Anomalie di forma . . . . . . . . . . . . . . . . .300
12.2 Malattie ereditarie del rene . . . . . . . . . . . . 301
12.2.1 Malattie cistiche renali . . . . . . . . . . . . . . 301
12.2.2 Nefropatie tubulo-interstiziali
e tubulari ereditarie . . . . . . . . . . . . . . . .309
12.2.3 Glomerulopatie ereditarie . . . . . . . . . . . . 315
12.2.4 Altre malattie ereditarie del rene . . . . . . . 317
Capitolo 13 • Nefrolitiasi . . . . . . . . . . . . 321
Carmelo Libetta, Stefano Borghi
13.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
13.2 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324
13.2.1 Ipercalciuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325
13.2.2 Iperossaluria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
13.2.3 Iperuricuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
13.2.4 Ipocitraturia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327
13.2.5 Infezioni delle vie urinarie . . . . . . . . . . . . 328
13.3 Natura chimica dei calcoli . . . . . . . . . . . . . 328
13.3.1 Calcoli calcici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328
13.3.2 Calcoli di acido urico . . . . . . . . . . . . . . . 329
13.3.3 Calcoli di struvite (a stampo) . . . . . . . . . . 329
13.3.4 Calcoli di cistina . . . . . . . . . . . . . . . . . . .330
13.4 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . 331
13.5 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
13.5.1 Anamnesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
13.5.2 Indagini laboratoristiche e strumentali . . . 332
13.5.3 Valutazione metabolica . . . . . . . . . . . . . . 332
13.5.4 Studio genetico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .333
13.6 Trattamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
13.6.1 Terapia della colica renale . . . . . . . . . . . .334
13.6.2 Rimozione del calcolo urinario . . . . . . . . .334
13.6.3 Prevenzione delle recidive . . . . . . . . . . . .335
Capitolo 14 • Infezioni delle vie
urinarie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
14.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
14.2 Fattori di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
14.2.1 Fattori comportamentali . . . . . . . . . . . . .343
14.2.2 Fattori prostatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . .344
14.2.3 Condizioni predisponenti IVU . . . . . . . . . .344
14.2.4 Reflusso vescico-ureterale . . . . . . . . . . .345
14.2.5 Cateterismo vescicale . . . . . . . . . . . . . .346
14.3 Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346
14.4 Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
14.4.1 Virulenza di E. coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
14.4.2 Meccanismi di difesa . . . . . . . . . . . . . . .348
14.5 Presentazione clinica . . . . . . . . . . . . . . . . 349
14.5.1 Infezioni delle basse vie urinarie . . . . . . . 349
14.5.2 Infezioni delle alte vie urinarie . . . . . . . . . 350
14.6 Diagnosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
14.7 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
14.7.1 Batteriuria asintomatica . . . . . . . . . . . . .354
14.7.2 Infezioni delle vie urinarie nel sesso
femminile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
14.7.3 Infezioni delle vie urinarie nel sesso
maschile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
14.7.4 Pielonefrite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 355
14.7.5 Infezioni fungine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
14.7.6 Resistenza agli antibiotici . . . . . . . . . . . . 356
14.7.7 Prevenzione e precauzioni . . . . . . . . . . . . 356
14.8 Tubercolosi renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
Capitolo 15 • Rene e gravidanza . . . . . . 359
Marilena Gregorini, Teresa Rampino
15.1 Modificazioni anatomiche del rene
e delle vie urinarie in gravidanza . . . . . . . 360
15.2 Effetti della gravidanza sull’emodinamica
sistemica del rene e sulla fisiologia
renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
15.2.1 Variazioni e calcolo del filtrato
glomerulare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .363
15.3 Infezioni delle vie urinarie in gravidanza . . 363
15.3.1 Fattori predisponenti . . . . . . . . . . . . . . .363
15.3.2 Diagnosi e trattamento . . . . . . . . . . . . . .364
15.3.3 Gravidanza e calcolosi renale . . . . . . . . . 365
15.4 Gravidanza e nefropatia diabetica . . . . . . 365
15.5 Gravidanza e nefrite lupica . . . . . . . . . . . . 366
XII Indice generale
15.6 Gravidanza e trapianto renale . . . . . . . . . . 367
15.6.1 Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
15.6.2 Terapia immunosoppressiva . . . . . . . . . . 367
15.7 Gravidanza e danno renale acuto . . . . . . . 368
15.8 Ipertensione in gravidanza
e preeclampsia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368
15.8.1 Patogenesi della preeclampsia . . . . . . . .368
15.8.2 Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370
15.8.3 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372
Capitolo 16 • Danno renale acuto . . . . . 373
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
16.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374
16.2 Classificazione del danno renale acuto . . 375
16.3 AKI pre-renale (funzionale) . . . . . . . . . . . . 376
16.3.1 Fisiopatologia dell’AKI pre-renale . . . . . . . 376
16.3.2 Eziologia dell’AKI pre-renale . . . . . . . . . .380
16.3.3 Evoluzione dell’AKI pre-renale . . . . . . . . .386
16.4 AKI renale (organico) . . . . . . . . . . . . . . . . . 387
16.4.1 NTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .388
16.4.2 Danno glomerulare . . . . . . . . . . . . . . . . . 394
16.4.3 Danno vascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . 395
16.4.4 Nefrite tubulo-interstiziale acuta (NTIA) . . 396
16.4.5 AKI e COVID-19 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397
16.5 AKI post-renale (ostruttivo) . . . . . . . . . . . . 398
16.6 Diagnosi di AKI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
16.6.1 Anamnesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .400
16.6.2 Esame obiettivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 401
16.6.3 Esami di laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . 401
16.6.4 Diagnostica strumentale . . . . . . . . . . . . .404
16.6.5 Biopsia renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .405
16.6.6 AKI e acidosi lattica associata a metformina
(Metformin-Associated Lactic Acidosis, MALA) . .405
16.7 Trattamento e prognosi . . . . . . . . . . . . . . . 406
16.7.1 AKI pre-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .406
16.7.2 AKI renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407
16.7.3 AKI post-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .408
16.7.4 RRT (Renal Replacement Therapy). . . . . . .408
16.7.5 Terapia nutrizionale in corso di AKI . . . . . .409
16.7.6 Prevenzione del danno renale acuto . . . . .409
16.7.7 Prognosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410
16.8 Malattia renale acuta . . . . . . . . . . . . . . . . 410
Capitolo 17 • Malattia renale cronica . . . 413
Carmelo Libetta, Vincenzo Sepe
17.1 Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415
17.2 Fisiopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416
17.3 Caratteristiche cliniche . . . . . . . . . . . . . . . 416
17.3.1 Alterazione dell’omeostasi: disturbi del
bilancio idroelettrolitico . . . . . . . . . . . . . . 417
17.3.2 Apparato scheletrico (iperparatiroidismo
secondario) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 418
17.3.3 Apparato cardiovascolare . . . . . . . . . . . . 421
17.3.4 Sistema emopoietico . . . . . . . . . . . . . . . 423
17.3.5 Apparato gastroenterico . . . . . . . . . . . . . 426
17.3.6 Apparato respiratorio . . . . . . . . . . . . . . . 426
17.3.7 Sistema nervoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
17.3.8 Sindrome uremica . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
17.3.9 Prurito uremico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
17.4 Progressione della MRC . . . . . . . . . . . . . . 428
17.4.1 Ipertensione arteriosa . . . . . . . . . . . . . . . 428
17.4.2 Iperfiltrazione glomerulare . . . . . . . . . . . . 428
17.4.3 Proteinuria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
17.4.4 Fibrosi tubulo-interstiziale . . . . . . . . . . . . 429
17.4.5 Diabete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
17.4.6 Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430
17.4.7 Farmaci nefrotossici . . . . . . . . . . . . . . . .430
17.4.8 Fumo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .430
17.5 Trattamento conservativo . . . . . . . . . . . . . 430
17.5.1 Trattamento dell’ipertensione arteriosa . . 431
17.5.2 Trattamento dell’iperparatiroidismo
secondario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .432
17.5.3 Trattamento dell’acidosi metabolica . . . . .434
17.5.4 Trattamento dell’anemia . . . . . . . . . . . . .434
17.5.5 Terapia dietetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .438
Capitolo 18 • Onconefrologia . . . . . . . . . 441
Carmelo Libetta, Rosa Colangelo
18.1 AKI nel paziente oncologico . . . . . . . . . . . 442
18.1.1 AKI pre-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442
18.1.2 AKI renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .443
18.1.3 AKI post-renale . . . . . . . . . . . . . . . . . . .449
18.2 Malattia renale cronica . . . . . . . . . . . . . . . 450
18.3 Principali disordini elettrolitici
nel paziente oncologico . . . . . . . . . . . . . . . 451
18.3.1 Iponatriemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451
18.3.2 Ipernatriemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
18.3.3 Ipercalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452
18.3.4 Ipocalcemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
18.3.5 Ipomagnesiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .453
18.3.6 Ipofosfatemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .454
18.3.7 Ipopotassiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .454
18.3.8 Iperpotassiemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .455
18.4 Glomerulonefriti paraneoplastiche . . . . . . 456
18.4.1 GN associate a neoplasie
di organi solidi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .456
18.4.2 GN associate a neoplasie ematologiche . 457
18.4.3 Principali glomerulopatie associate
a MM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
18.5 Danno renale da farmaci antineoplastici . 460
18.5.1 Farmaci chemioterapici convenzionali . . . 461
18.5.2 Trattamenti immunoterapici . . . . . . . . . .464
18.5.3 Farmaci a bersaglio molecolare . . . . . . . . 467
18.6 Alterazioni renali post-trapianto
di cellule staminali emopoietiche . . . . . . . 470
18.6.1 AKI post-HSCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 470
18.6.2 MRC post-HSCT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472
Indice generale XIII
Sezione 3 • TERAPIA SOSTITUTIVA
Capitolo 19 • Dialisi . . . . . . . . . . . . . . . 477
Carmelo Libetta
19.1 Quando iniziare la terapia sostitutiva
dialitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 478
19.2 Dialisi: aspetti chimico-fisici . . . . . . . . . . . 479
19.2.1 Diffusione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
19.2.2 Convezione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .480
19.2.3 Osmosi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482
19.2.4 Adsorbimento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .482
19.3 Terapia dialitica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483
19.3.1 Quale trattamento dialitico? . . . . . . . . . .484
19.3.2 L’importanza della diuresi residua
in dialisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .486
19.4 Dialisi extracorporea intermittente . . . . . . 487
19.4.1 Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487
19.4.2 Dializzatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .489
19.4.3 Membrane . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491
19.4.4 Clearance del dializzatore . . . . . . . . . . . . 493
19.4.5 Liquido di dialisi (dialisato) . . . . . . . . . . . 496
19.4.6 Apparecchio per la dialisi extracorporea . . 499
19.4.7 La prescrizione della terapia dialitica
extracorporea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502
19.4.8 Accessi vascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507
19.4.9 Metodiche dialitiche extracorporee . . . . . 511
19.4.10 Complicanze intradialitiche . . . . . . . . . . 513
19.4.11 Adeguatezza dialitica . . . . . . . . . . . . . . 515
19.4.12 Complicanze a lungo termine . . . . . . . . . 524
19.4.13 Dialisi extracorporea domiciliare
(HHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 527
19.5 Trattamenti extracorporei continui . . . . . . 528
19.5.1 Il dializzatore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529
19.5.2 Apparecchio per CRRT . . . . . . . . . . . . . . 529
19.5.3 Anticoagulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . .530
19.5.4 Le metodiche CRRT . . . . . . . . . . . . . . . .530
19.5.5 Accessi vascolari . . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
19.5.6 Prescrizione CRRT . . . . . . . . . . . . . . . . . 532
19.6 Dialisi peritoneale o intracorporea . . . . . . 534
19.6.1 Cenni storici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .534
19.6.2 Dialisi peritoneale: caratteristiche . . . . . . . 535
19.6.3 Dializzatore (membrana peritoneale) . . . . .538
19.6.4 Il liquido di dialisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
19.6.5 Il catetere peritoneale . . . . . . . . . . . . . . . 541
19.6.6 Metodiche dialitiche intracorporee . . . . . . 542
19.6.7 Gestione della dialisi peritoneale . . . . . . .544
19.6.8 Addestramento del paziente alla dialisi
peritoneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .546
19.6.9 Valutazione dell’efficienza depurativa
del trattamento dialitico peritoneale . . . . 547
19.6.10 Peritoneal Equilibration Test (PET) . . . . . 547
19.6.11 Complicanze infettive della dialisi
peritoneale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 549
19.6.12 Complicanze non infettive della dialisi
peritoneale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551
19.6.13 Follow-up del paziente in dialisi
peritoneale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .553
19.6.14 DP nello scompenso cardiaco refrattario
alla terapia diuretica . . . . . . . . . . . . . . .553
19.6.15 DP nella cirrosi epatica . . . . . . . . . . . . .554
19.7 Il futuro (The Kidney Project) . . . . . . . . . . . 555
Capitolo 20 • Trapianto di rene . . . . . . . 557
Marilena Gregorini, Teresa Rampino
20.1 Cenni di storia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 558
20.2 Tipologia del trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . 559
20.2.1 Trapianto di rene da donatore a cuore fermo
(DCD, Donation after Cardiac Death) . . . .560
20.3 Indicazioni e controindicazioni
al trapianto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 563
20.4 Preparazione al trapianto renale . . . . . . . . 564
20.4.1 Lo studio del ricevente e l’iscrizione
in lista attiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .564
20.4.2 Dalla segnalazione di un potenziale
donatore deceduto al prelievo d’organo . .564
20.4.3 Istocompatibilità e processo
di allocazione dell’organo . . . . . . . . . . . .566
20.5 L’intervento chirurgico . . . . . . . . . . . . . . . . 567
20.6 La terapia immunosoppressiva . . . . . . . . . 570
20.6.1 Terapia di induzione . . . . . . . . . . . . . . . . 570
20.6.2 Terapia di mantenimento. . . . . . . . . . . . . 570
20.7 Terapia per il trattamento del rigetto
acuto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
20.7.1 OKT3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
20.7.2 Thymoglobuline (antithymocyte
globuline, ATG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
20.7.3 Rituximab (anticorpo anti-CD20). . . . . . . . 572
20.7.4 Basiliximab . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 572
20.7.5 Immunoglobuline G (somministrazione
endovenosa ad alte dosi) . . . . . . . . . . . . 573
20.8 Le complicanze del trapianto renale . . . . . 573
20.8.1 Complicanze mediche . . . . . . . . . . . . . . . 573
20.8.2 Complicanze chirurgiche . . . . . . . . . . . . .586
20.9 Il follow-up del ricevente . . . . . . . . . . . . . . 590
Appendice 1 Terapia dietetica nella nefrolitiasi . . . 593
Appendice 2 La dieta del paziente con MRC . . . . . 607
Letture consigliate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 611
Acronimi e abbreviazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 613
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 617
