Contents
1 The Peripheral Nervous System: Gross Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     1
1.1 The Cranial Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     4
1.2 The Spinal Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     7
1.2.1 The Anterior Primary Rami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     7
1.2.2 Thoracic Anterior Primary Rami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     18
1.2.3 Lumbar and Sacral Anterior Primary Rami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     18
1.2.4 The Posterior Primary Rami. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
1.3 The Autonomic Nervous System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     33
1.3.1 The Sympathetic System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     34
1.3.2 The Parasympathetic Nervous System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     36
1.3.3 Afferent Autonomic Pathways. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     37
1.4 Nerves at Risk from Musculo Skeletal Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     37
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2 The Microscopic Structure of the Nervous System: Its Function . . . . . . . . . . . . .     43
2.1 The Neurotrophins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     44
2.1.1 Nerve Growth Factor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     44
2.2 The Peripheral Nerve Fibres. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     46
2.2.1 Conduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     54
2.2.2 The Basis of the Action Potential: Ion Channels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     56
2.2.3 Axonal Transport. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     57
2.2.4 The Blood Supply of Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     58
2.2.5 The Nervi Nervorum. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     59
2.2.6 Changes in Nerves with Ageing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     59
2.3 The Somatic Motor System . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     61
2.4 The Somatic Sensory System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     62
2.4.1 Cutaneous Sensibility. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     62
2.4.2 The Skin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     64
2.4.3 Cutaneous Sensory Receptors. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     65
2.4.4 Deep Sensibility. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     66
2.4.5 The Muscle Spindles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     66
2.4.6 The Golgi Tendon Organs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     68
2.4.7 Central Connections. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     69
2.4.8 Visceral Afferents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     70
2.5 Cortical Maps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     71
2.6 Synaptic Activity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
xiv Contents
3 Reactions to Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     77
3.1 Axonotmesis – Neurotmesis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     81
3.2 The Cell Body and Proximal Stump. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     82
3.2.1 Wounds of the Perineurium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     84
3.2.2 Contralateral Effects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     85
3.3 The Distal Stump . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     85
3.4 Types of Lesion Produced by Different Physical Agents. . . . . . . . . . . . . . . . . . .     87
3.4.1 Acute Ischaemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     87
3.4.2 Ischaemia from Tamponade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     89
3.4.3 Ischaemia and Acute Compression Within
Neurovascular Fascial Compartments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     90
3.4.4 Ischaemia by Acute Compression from Swollen Muscle . . . . . . . . . . . . .     92
3.4.5 Ischaemia Caused by Traction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     95
3.4.6 Reperfusion Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     96
3.4.7 Chronic Ischaemia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     97
3.4.8 Crush . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     97
3.4.9 Compression – Acute. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     98
3.4.10 Chronic Nerve Compression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     99
3.4.11 Traction or Stretch Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     100
3.4.12 Thermal Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     103
3.4.13 Electric Shock . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     104
3.4.14 Percussion Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     106
3.4.15 Injection Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     106
3.4.16 Vibration Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     107
3.5 The Perineurium and Neoplasm or Infiltration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     107
3.6 Radiation and Peripheral Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
3.7 Envenomation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     108
3.8 The Peripheral Effects of Denervation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     109
3.9 Changes at the Higher Levels: The Phantom Limb . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     110
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
4 Regeneration and Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     115
4.1 The Response of the Nerve and Axon to Transection. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
4.2 The Repair of Large Gaps. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     123
4.2.1 Other, Non Neural, Material for Grafts: Entubation . . . . . . . . . . . . . . . . .     126
4.3 Nerve Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     128
4.3.1 Recovery of Cutaneous Sensation after Nerve Transfer . . . . . . . . . . . . . .     130
4.3.2 Recovery of the Deep Afferent Pathways after Nerve Transfer. . . . . . . . .     130
4.3.3 Complications of Regeneration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     132
4.4 Regeneration after Intradural Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     135
4.5 Recovery of Function after Nerve Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     137
4.5.1 Methods. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     138
4.6 Factors in Prognosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     139
4.7 Severity of Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     140
4.8 Delay. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     140
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
5 Clinical Aspects of Nerve Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     145
5.1 Associated Symptoms and Signs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     148
5.2 Recognition of the Level and the Depth of Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     151
5.3 Signs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     154
5.4 Tinel’s Sign. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     156
5.5 Eliciting the Tinel Sign in Closed Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     159
Contents xv
5.6 Tinel’s Sign and Recovery . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     161
5.7 Examination of Sensibility. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     161
5.8 Quantitative Sensory Testing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     163
5.9 Examination of Muscles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     166
5.9.1 Some Pitfalls . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     166
5.9.2 Our Methods. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
5.9.3 Clinical Examination. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     168
5.9.4 The Lower Limb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5.9.5 Late Signs of Nerve Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     177
5.9.6 Signs of Reinnervation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     180
5.10 Records. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     182
5.11 Aids to Diagnosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     185
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
6 Clinical Neurophysiology in Peripheral Nerve Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     191
Shelagh Smith and Ravi Knight
6.1 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     191
6.2 Electrodiagnostic Techniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     191
6.2.1 Glossary of Electrodiagnostic Procedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     192
6.2.2 Intra-operative Neurophysiological Procedures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     197
6.2.3 Electrodiagnostic Techniques and Localisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     199
6.3 Limitations and Pitfalls of Electrodiagnostic Investigation . . . . . . . . . . . . . . . . .     199
6.4 Safety Aspects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     201
6.5 Pathophysiological Correlates. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
6.5.1 Types of Nerve Lesion: the Electrophysiological Consequences . . . . . . .     202
6.5.2 Regeneration and Reinnervation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     205
6.6 Clinical Applications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     206
6.6.1 Upper Limb Neuropathies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     206
6.6.2 Lower Limb Neuropathies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     219
6.6.3 Diffuse Problems. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     223
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
7 Operating on Peripheral Nerves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     231
7.1 Indications and Objects of Intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     231
7.1.1 Special Units: Their Role. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     232
7.2 General Principles of Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     233
7.2.1 Control of Bleeding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     233
7.3 Apparatus and Instruments. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     234
7.4 Methods of Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     239
7.4.1 The Vascular Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     239
7.4.2 The Nerve Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     241
7.5 The Nerve Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     244
7.5.1 Methods of Suture. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     245
7.5.2 Grafting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     247
7.5.3 Indications For and Methods of Nerve Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     249
7.5.4 Immobilisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     252
7.6 Approaches to Individual Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     254
7.6.1 The Transverse Supraclavicular Approach: (Anterior, or Anterolateral)..     254
7.6.2 The Transclavicular Exposure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     256
7.6.3 The Postero-Lateral Route. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     259
7.7 Repair of the Roots of the Spinal Nerves in an Avulsion Lesion. . . . . . . . . . . . .     262
7.7.1 The Spinal Accessory Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     264
7.7.2 The Suprascapular Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     265
7.7.3 The Infraclavicular Part of the Brachial Plexus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     265
xvi Contents
7.7.4 The Circumflex Nerve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     266
7.7.5 Median and Ulnar Nerves in the Arm and the Axilla. . . . . . . . . . . . . . . .     266
7.7.6 The Radial Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     266
7.7.7 The Posterior Interosseous Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     267
7.7.8 The Lower Part of the Median Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     267
7.7.9 The Lower Part of the Ulnar Nerve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     269
7.7.10 Nerves in the Abdomen and Pelvis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     270
7.7.11 The Sciatic Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     271
7.7.12 The Tibial and Common Peroneal Nerves in the Popliteal Fossa
and Below. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
7.7.13 The Lower Tibial Nerve and the Plantar Nerves . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     273
7.8 Entrapment Neuropathy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     273
7.8.1 The Thoracic Outlet Syndromes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     275
7.8.2 The Suprapleural Membrane (Sibson’s Fascia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     276
7.8.3 The First Rib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     276
7.8.4 The Seventh Cervical Rib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     276
7.8.5 Considerations About Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     280
7.8.6 Carpal Tunnel Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     282
7.8.7 Technique of Operation (Open Method) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     282
7.8.8 Operations for Ulnar Neuropathy at the Elbow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     284
7.8.9 The Less Common Entrapment Syndromes – Upper Limb. . . . . . . . . . .     284
7.8.10 Some Entrapment Neuropathies in the Lower Limb. . . . . . . . . . . . . . . .     285
7.8.11 Meralgia paraesthetica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     285
7.8.12 Entrapment of the Pudendal Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     285
7.8.13 The Piriformis Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     286
7.8.14 The Tarsal Tunnel Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     286
7.8.15 “Morton’s Metatarsalgia”. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     287
7.9 Pitfalls in Operating on Tumours of Peripheral Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     287
7.9.1 The Solitary Benign Schwannoma (Neurolemmoma, Neurinoma). . . . .     287
7.9.2 The Intraneural Ganglion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     289
7.9.3 The Solitary Neurofibroma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     290
7.9.4 Malignant Peripheral Nerve Sheath Tumours (MPNST). . . . . . . . . . . . .     293
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
8 Compound Nerve Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     303
8.1 The Wound. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     304
8.1.1 War Wounds: Current Practice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     305
8.2 The Vascular Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     306
8.2.1 The Shoulder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     309
8.2.2 The Elbow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     312
8.2.3 The Knee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     312
8.2.4 The False Aneurysm and Arteriovenous Fistulae. . . . . . . . . . . . . . . . . . .     313
8.2.5 Ischaemia and the Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     316
8.2.6 Iatrogenous Ischaemic Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     319
8.3 Skin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     320
8.4 Penetrating Missile Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     322
8.4.1 Suture and Grafting During World War Two: The MRCR Evidence. . . .     323
8.4.2 Grafts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     324
8.4.3 Experience from St Mary’s and the Royal National
Orthopaedic Hospitals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326
8.4.4 The Brachial Plexus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     326
8.4.5 Pain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     328
8.4.6 The Peripheral Nerves . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     328
8.4.7 Recent Experience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     330
Contents xvii
8.5 Neurovascular Injuries: Amputation Revascularisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     332
8.5.1 The Brachial Plexus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     333
8.5.2 The Closed Infraclavicular Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     334
8.6 Nerves and Bone and Joint Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     339
8.6.1 The Nerve and the Pattern of Fracture. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     341
8.6.2 The Shoulder Girdle and Gleno-Humeral Joints. . . . . . . . . . . . . . . . . . .     343
8.6.3 The Clavicle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     344
8.6.4 Dislocation of the Gleno-Humeral Joint . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     345
8.6.5 The Radial Nerve and Fractures of the Humerus. . . . . . . . . . . . . . . . . . .     351
8.6.6 Incidence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     351
8.6.7 Conclusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     355
8.6.8 The Musculocutaneous Nerve. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     355
8.6.9 Elbow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     356
8.6.10 Iatrogenous Injuries in the Adult. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     359
8.6.11 The Forearm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
8.7 The Lower Limb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     360
8.7.1 The Femoral Nerve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     360
8.7.2 The Lumbo Sacral Plexus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     361
8.7.3 The Hip. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363
8.7.4 The Common Peroneal and Tibial Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     365
8.7.5 More Recent Experience at the Royal National Orthopaedic Hospital. .     367
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     369
9 The Closed Supraclavicular Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     375
9.1 Mechanisms of Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     376
9.2 Anatomy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     378
9.2.1 Course in the Neck. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     378
9.2.2 Micro Anatomy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     379
9.2.3 Functional Distribution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     379
9.3 Lesions of the Spinal Cord. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     380
9.4 The Evolution of Our Policy of Treatment of Closed
Traction Lesions of the Brachial Plexus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     384
9.5 The Definition of Pre and Postganglionic Lesion: Prognosis for Recovery. . . . .     385
9.6 Epidemiology. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     388
9.7 Diagnosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     389
9.7.1 Conduction studies: The Current Situation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     392
9.7.2 The Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398
9.8 Some of the Techniques Used for Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     398
9.9 Strategies of Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     399
9.9.1 The Upper Lesion: Rupture or Avulsion
of C5, C6 (C7) with Intact (C7) C8, T1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     399
9.9.2 The Lower Lesion: Intact C5, C6 (C7), Rupture or Avulsion C8, T1. . .     404
9.9.3 The Middle Group. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     404
9.9.4 The Complete Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     404
9.9.5 Free Functioning Muscle Transfer (FFMT). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     406
9.9.6 The Bilateral Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     407
9.10 Results. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     409
9.10.1 Methods. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     409
9.10.2 Definitions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     409
9.10.3 Conventional Nerve Transfers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     410
9.10.4 Repair of Avulsed Ventral Roots. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     410
9.11 Recovery of Function by Patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     411
9.11.1 Age. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     415
xviii Contents
9.12 Relief of Pain by Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     416
9.12.1 Return to Work. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     420
9.13 Reimplantation of Avulsed Spinal Nerves. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     421
9.13.1 The First Clinical Case – George Bonney, 1977
(from the first edition of this work) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       421
9.13.2 Subsequent Work by Thomas Carlstedt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       423
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     425
10 Birth Lesions of the Brachial Plexus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     429
10.1 The Lesion of the Spinal Nerve in Birth Lesion of
the Brachial Plexus (BLBP)430
10.1.1 The Central Affect . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     431
10.2 Methods of Study. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     432
10.2.1 Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     432
10.3 Epidemiology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436
10.3.1 Incidence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     436
10.3.2 Risk Factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     437
10.4 Recovery in the Complete Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     444
10.4.1 Group 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     445
10.4.2 Group 4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     445
10.5 Treatment. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     447
10.6 Supplementary Investigations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     448
10.6.1 Neurophysiological Investigations (NPI). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     448
10.6.2 Imaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     453
10.7 Nerve Operations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
10.8 The Indications for Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453
10.8.1 The Incomplete Lesion: Groups 1 and 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     454
10.9 The Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454
10.9.1 Methods of Repair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     456
10.9.2 Post-operative Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     456
10.10 Results of Nerve Operations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 457
10.10.1 Experience at St Mary’s – Royal National Orthopaedic Hospital . . .     458
10.10.2 Late Reinnervation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     462
10.10.3 Cocontraction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     463
10.11 Deformities. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
10.12 Posterior Subluxation (PS) and Posterior Dislocation (PD)
of the Gleno-humeral Joint with Related Contractures . . . . . . . . . . . . . . . . . .     466
10.12.1 Onset and Progression of the Secondary Deformities. . . . . . . . . . . .     467
10.12.2 Diagnosis and Classification. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     469
10.12.3 Medial Rotation Contracture . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     470
10.12.4 The Development of Our Preferred Operation for Posterior
Subluxation or Dislocation of the Gleno-Humeral Joint. . . . . . . . . .     471
10.12.5 The Operation for Reduction of the Posterior
Subluxation and Dislocation of the Gleno-Humeral Joint. . . . . . . . . . 473
10.12.6 Deformities at the Elbow and Forearm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     478
10.13 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     479
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      479
11 Iatrogenous Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     483
Part 1: General Considerations
Rolfe Birch
11.1 Incidence and Audit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     485
11.2 Causes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     486
11.2.1 Generalised Disorders. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     486
11.2.2 Alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     487
Contents xix
11.2.3 Diabetes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     487
11.2.4 Connective Tissue Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     488
11.2.5 Warning and consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     490
11.2.6 Teaching and Training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     492
11.2.7 Specialisation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     493
11.2.8 Continuity of Care: Timing of Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     493
11.3 Nerve Lesions in Total Hip Arthroplasty. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     494
11.3.1 The Nerve Lesion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     494
11.3.2 Findings in the 110 Patients Seen
Between 2001 and 2007. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .       494
11.3.3 Indications for Urgent Reexploration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     496
11.4 Radiation Neuropathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     497
11.4.1 The Place of Operation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     498
11.5 Prevention of Iatrogenous Lesions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     499
11.5.1 Teaching and Training. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     499
11.5.2 Audit and Consent. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     499
11.5.3 Conduct of Affairs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     499
11.5.4 Recognition and Action. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     500
Iatrogenous Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501
Part 2: Minimising and Managing Iatrogenous Trigeminal Nerve Injuries
in Relation to Dental Procedures
Tara Renton
11.6 Introduction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     501
11.6.1 Signs and Symptoms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     503
11.7 Mechanisms of Nerve Injuries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     503
11.7.1 Local Analgesic Related Trigeminal Nerve Injuries . . . . . . . . . . . . . .     503
11.7.2 Implant Related Nerve Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     504
11.7.3 Management of Implant Related Nerve Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . .     505
11.7.4 Endodontic Related Nerve Injury. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     507
11.7.5 Third Molar Surgery. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     509
11.7.6 Dental Extraction of Other Teeth Proximal to IAN Canal. . . . . . . . . .     513
11.7.7 Socket Medications . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     513
11.7.8 Post Operative Infection Related Nerve Injuries. . . . . . . . . . . . . . . . .     513
11.7.9 Management of Trigeminal Nerve Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     513
11.7.10 Evaluation of Trigeminal Nerve Injuries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     513
11.7.11 Possible Interventions and Timing. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     515
11.7.12 Possible Management Tools. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     515
11.7.13 Reassurance Counselling/Cognitive Behavioural Therapy. . . . . . . . .     515
11.7.14 Medical Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     516
11.7.15 Surgical Intervention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     516
11.7.16 Reasoning for Early Nerve Repair. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     517
11.7.17 Surgical Technique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     517
11.7.18 Medico Legal Issues. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     518
11.7.19 Improved Consent . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     521
11.7.20 Improved Management of These Injuries . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     521
11.7.21 Can We Prevent These Injuries? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     521
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      521
12 Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     527
12.1 Nocicipient. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     528
12.1.1 The Gate Theory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     530
12.1.2 Events After Nerve Injury . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     530
12.1.3 Central Pain: The Preganglionic Injury of the Brachial Plexus. . . . . .     533
12.1.4 The Sympathetic Nervous System and Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     534
xx Contents
12.2 Complex Regional Pain Syndrome (CRPS) Type 1 and (CRPS) Type 2. . . . . .     534
12.2.1 CRPS Type 2 (Causalgia). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     535
12.2.2 The Painful, Stiff, Swollen Part After Fracture or
Soft Tissue Injury (CRPS Type I, Reflex
Sympathetic Dystrophy). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .        536
12.3 Diagnosis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     538
12.3.1 Drugs and Other Measures Short of Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . .     538
12.3.2 Indications for Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     542
12.3.3 Causalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     542
12.3.4 Neurostenalgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     549
12.3.5 Post Traumatic Neuralgia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     551
12.4 Interventions upon the Central Nervous System. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     555
12.4.1 Interventions on the Central Nervous System: Stimulation. . . . . . . . .     556
12.4.2 Interventions upon the Central Nervous System: Ablation. . . . . . . . .     557
12.5 Summary. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     558
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      558
13 Reconstruction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     563
13.1 Requirements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     565
13.1.1 The Tension of Transfer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     568
13.1.2 Fixed Deformity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     569
13.1.3 Correction of Fixed Deformity. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     571
13.2 Principles of Operation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     572
13.2.1 The Equino-varus Deformity of Ankle and Foot. . . . . . . . . . . . . . . . .     573
13.2.2 Flexor Muscle Slide, by the Technique of Books . . . . . . . . . . . . . . . .     573
13.2.3 Fixed Extension at the Metacarpo-phalangeal Joints. . . . . . . . . . . . . .     574
13.2.4 Release of Contracted Small Muscles of the Hand. . . . . . . . . . . . . . .     575
13.3 Methods of Reconstruction. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     576
13.3.1 The Shoulder Girdle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     576
13.3.2 Extension of the Elbow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     580
13.3.3 Flexion of Elbow. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     580
13.3.4 The Operations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     582
13.4 Paralysis of the Extensors to the Wrist and Fingers,
and of the Abductors and Extensors to the Thumb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     584
13.4.1 Pre and Post-operative Care. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     586
13.4.2 The Operations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     587
13.5 The High Median Palsy. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     589
13.5.1 Abduction and Opposition of the Thumb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 589
13.6 The High Ulnar Palsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     591
13.7 Combined Nerve Lesions and the Hand. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     593
13.8 The Lower Limb. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     594
13.8.1 The Insensate Foot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     596
13.8.2 Abduction and Flexion at the Hip . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     596
13.8.3 The Knee . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     597
13.8.4 Foot and Ankle: The Drop Foot from Common Peroneal Palsy. . . . .     598
13.9 Vascularized Bone and Muscle Transfer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     601
13.10 Amputation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     601
13.11 Conclusion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     602
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      603
14 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     607
14.1 Communication. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     608
14.2 History. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     609
Contents xxi
14.3 The Rehabilitation Team. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     610
14.4 The Method of Work. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     611
14.5 Some Technical Aspects. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     612
14.6 Motivation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     616
14.7 Rehabilitation in Progressive Neurological Disease. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     624
14.8 The Choice of Intervention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     624
14.9 Patients with Neuropathic Pain. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     625
14.10 Paralysis not Physically Determined. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     626
14.10.1 Conversion Paralysis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     626
14.10.2 The Munchausen Syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     627
14.10.3 Malingering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     628
14.11 Rehabilitation in the War Wounded . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 628
14.11.1 Outcomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     629
14.12 The Future. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     630
References. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .      630
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .     631