Questo manuale è al passo con lo scenario in continua evoluzione degli aspetti
psichiatrici delle dipendenze e si offre come punto di riferimento per quanto
riguarda le possibilità di trattamento.
Le dipendenze da sostanze costituiscono uno dei principali problemi che la
medicina odierna è chiamata ad affrontare e fonti autorevoli non esitano a
metterla in relazione con l’inversione dell’aspettativa di vita che fa capolino dopo
tanti anni di aumento nelle società occidentali.

P refazione
La seconda edizione di questo volume, a quattro anni dalla prima,
parte dal presupposto, ormai acclarato dalle evidenze epidemiologico-
cliniche e dalla ricerca, che le problematiche legate al consumo di sostanze
ed all’estendersi costante di comportamenti che generano rinforzo e
inducono rischi di progressiva reiterazione nel tempo siano uno dei
marker diagnostici e delle complessità trattamentali della psichiatria
contemporanea di stampo biopsicosociale. Tali problematiche, infatti,
impegnano massivamente una molteplicità di Servizi di più diverso
orientamento e di operatori di differente professionalità, sia a livello
diagnostico, sia terapeutico che gestionale, inducendo preoccupazione
crescente su quegli elementi potenzialmente “catastrofici” della pratica
clinica che la doppia diagnosi sembra sempre di più attivare. Il tema in
oggetto ha generato, negli anni, non solo la cosiddetta Medicina delle
Dipendenze, ma anche l’altrettanto discussa Psichiatria delle Dipendenze
– da molti identificata nella terminologia ordinaria come area della
“doppia diagnosi” (dual diagnosis, comorbidity...) e divenuta rapidamente
sotto-classe trasversalmente collocata nelle fasce epidemiologiche
dell’adolescenza, della giovane età adulta e, non di meno oggi, della
senilità e sub-specializzazione tra quelle più rilevanti a livello disciplinare
psichiatrico. Basti pensare, in relazione alle grandi Società scientifiche
internazionali (European Psychiatric Association – EPA; American
Psychiatric Association – APA; World Psychiatric Association – WPA;
International Society of Addiction Medicine – ISAM; American Society of
Addiction Medicine – ASAM; Royal College of Psychiatrists...), al posto
occupato dalle cosiddette Sezioni Speciali di “psichiatria delle dipendenze”
o di “doppia diagnosi” nel contesto delle più rilevanti aree di aggregazione
dell’interesse di ambito psichiatrico e psicologico clinico. Questo trend di
preoccupazione clinica mista ad interesse speculativo ha posto in essere
non solo una crescita esponenziale della ricerca e delle pubblicazioni che
ne sono espressione, ma anche una revisione accurata ed estensiva
dell’approccio diagnostico precedente: vedi, ad esempio, il capitolo
dedicato ai “disturbi correlati all’uso di sostanze e addiction” nel DSM 5
che ha posto le basi per una visione unitaria di tali fenomeni (sostanze e
dipendenze comportamentali), nonché un superamento dei vecchiXII Manuale pratico per il trattamento dei disturbi psichici da uso di sostanze
stereotipi centrati da decenni sulla dicotomia abuso/dipendenza o droghe
“leggere”/droghe “pesanti”. Sul versante dell’intervento, intanto, altri
importanti passi in avanti venivano fatti attraverso l’allargamento costante
dei percorsi e delle tecniche di trattamento a partire dalla revisione dei
modelli eziopatogenetici e dalla sottomissione degli stessi alla verifica di
efficacia, da sempre carente in questo ambito. Si delineava, nel contempo,
la costruzione ed il consolidamento delle prime linee-guida in grado di
orientare non solo la selezione accurata delle terapie ma soprattutto il
matching delle stesse rispetto a sotto-popolazioni differenti che, per molto
tempo, non sono state considerate tali a seguito del tradizionale approccio
omologante del tossicodipendente come categoria unitaria derivante da
teorie, storicamente cristallizzate, che ne hanno valorizzato ora la sola
dimensione sociogenetica, ora quella personologica, ora il credito
terapeutico su base valoriale come punti fermi di ogni prevalente
tipizzazione. Non mancano di certo, ancora oggi, molti aspetti da risolvere
sul tema, inaccessibili alle nostre conoscenze e decisamente “aperti” in
senso euristico, ma se può essere considerata vera l’affermazione di Nora
Volkow (a suo tempo Direttrice della NIDA statunitense), suggerita in
una splendida relazione magistrale agli psichiatri americani nel corso del
167° Annual Meeting dell’American Psychiatric Association (“Changing the
Practice and Perception of Psychiatry”) nel maggio del 2014 a New York, che
le sostanze avrebbero rappresentato un target determinante della
formazione e un fattore di condizionamento nel lavoro clinico di tutti i
giorni, allora sì che questi temi oggi non possono essere vieppiù
marginalizzati dagli psichiatri. Nei fatti la Volkow si spingeva al punto di
dire che se nel 2020 uno psichiatra americano non avesse imparato a
trattare i pazienti con problematiche di droga avrebbe perso il 50% del
suo introito professionale: la profezia, pur risultando caratteristica del
mondo statunitense, decisamente arroccato sul baricentro organizzativo
privatistico, è comunque veritiera in quanto le letteratura epidemiologica
ci dice oggi come prevalenza e incidenza dei fenomeni legati al consumo
di sostanze siano estremamente rilevanti nella popolazione generale (15-
20%) e come, in effetti, tra il 40 e il 60%, a seconda dei diversi gruppi
diagnostici, di pazienti con patologie psichiatriche consumi sostanze e ne
derivi, in maniera netta, un peggioramento della psicopatologia, una
crescita dei contatti con il sistema sanitario, in particolare quello
dell’emergenza, caratterizzandosi per conseguenze negative spesso stabili
come una peggior prognosi, un incremento dei comportamenti violenti
o i molteplici fenomeni della ricaduta e della “porta girevole”. Non serve
altro, allora, per giustificare un’attenzione particolare a questi temi nella
pratica clinica degli psichiatri e degli operatori psicosociali che si
muovono oggi nei Servizi e la necessità di una conoscenza specialistica
dell’evoluzione di tali fenomeni o, ancora, una predisposizione crescente
all’impiego “integrato” di tecniche di trattamento farmacologico,
psicofarmacologico, psicosociale, psicoeducativo, psicoterapico ePrefazione XIII
riabilitativo da rivolgere a questi pazienti. Il passaggio dalle terapie “in
sequenza”, o “in parallelo”, a quelle “integrate” vuol dire però agire
anche sul livello organizzativo del Sistema di trattamento dove le
“barriere” tra Servizi e aree disciplinari devono essere di certo incrinate
e progressivamente demolite fino ad arrivare a strutture e gruppi di
lavoro rappresentativi di una visione unitaria che coinvolga
necessariamente, una volta per tutte, i Servizi per le Dipendenze, i Servizi
Psichiatrici dell’età adulta, i Servizi della Neuropsichiatria Infantile e i
Servizi Sociali dove la cosiddetta “doppia diagnosi”, se vogliamo usare
ancora questo comodo termine, sia patrimonio di tutti e spinga alla
costituzione di équipe multi-professionali trasversali competenti in grado
di evitare “rimpalli” di pazienti, duplicazioni diagnostiche e/o terapeutiche
spesso conflittuali ma, soprattutto, incremento della stigmatizzazione di
soggetti che, a seguito della presenza di patologie diverse, rischiano di
essere ancora più marginalizzati di quanto non lo siano già di base. Come
si può giustificare, di fronte a questo panorama complesso e, per certi
versi, inquietante, un “Manuale pratico per il trattamento dei disturbi
psichici da uso di sostanze”? Che senso può avere oggi? Sulla falsariga dei
Manuali delle più importanti Società scientifiche internazionali (APA,
ISAM, WPA), gli Autori Vento e Ducci, affiancati da un rilevante numero
di colleghi italiani esperti del settore, ci propongono, da par loro, una
dimensione operativa costantemente impregnata di evidenze della
ricerca e dell’esperienza clinica. Non manca nessuna delle tematiche più
“calde” in senso storico e di quelle più stimolanti, in relazione al dibattito
attuale, dell’area in oggetto. Nel testo si pongono posizioni cliniche
chiare e statement definiti derivanti non solo dalla conoscenza dello
scenario, ma anche dall’interesse minuzioso verso aspetti “particolari”
del fenomeno. Ne esce uno strumento agile ma complesso dove la
trasversalità tra tipologia delle sostanze e tipizzazione dei consumatori-
pazienti offre una guida al lavoro clinico che risulta sempre tarata su
quanto serve e, nel contempo, facile ingaggio all’ulteriore
approfondimento. In un’epoca che ha sempre più ridimensionato il
valore dei Manuali, progressivamente resi asfittici dall’offerta dei database
EBM e dalla consultazione “in tempo reale” degli studi pubblicati sulle
Riviste internazionali e facilmente accessibili negli inestimabili “archivi”
della rete, il lavoro di Vento, Ducci e collaboratori ci sembra possa
risultare ampiamente fruibile come punto di sintesi grazie alla sua identità
definita e, non di meno, anche attraverso scelte coerenti e motivate.
L’aver privilegiato alcune aree a discapito di altre è frutto di una posizione
culturale e clinica ben precisa e apre le porte alla divulgazione, in senso
alto, di quanto la letteratura, spesso puntiforme, di oggi offre ad un
lettore non di rado disperso nella selezione di quanto necessario rispetto
al superfluo. Ad un Manuale si chiede questo, di fare delle scelte e di
sostenerle con coraggio a partire dall’idea che il lettore sia anche oggetto
di inevitabili bisogni di orientamento e di indicazioni derivanti da unaXIV Manuale pratico per il trattamento dei disturbi psichici da uso di sostanze
qualificata esperienza. Risulta evidente, infatti, come l’accesso ai grandi
“archivi” della letteratura tematica richieda esperienza e, spesso, possa
risultare almeno inizialmente fuorviante per chi si avvicina ad un
argomento senza conoscerne ne i confini, ne i protagonisti in tema di
ricerca e di pratica clinica. Il lavoro sul campo non può non essere
orientato da mani sicure e, con la progressione nel testo, ogni cultore di
quest’area e qualunque operatore interessato bisognoso di informazioni
saprà trovare snodi e punti di riferimento in grado di guidarlo al meglio
nella cosiddetta “psichiatria delle dipendenze”. I capitoli reperibili dal
lettore sono infatti tredici – distribuiti in due parti, una sugli aspetti
generali e una sulla gestione clinica – e garantiscono lo sviluppo naturale
dei contenuti dall’inquadramento, alla neurobiologia, agli aspetti
biopsicosociali, agli strumenti terapeutici (parte prima), alla gestione
dell’episodio psicopatologico, alla descrizione delle diverse tipologie di
sostanze, fino al trattamento ed alla prevenzione in condizioni particolari
(parte seconda). Un filo costante lega tutti questi argomenti e genera la
convinzione che si tratti di un materiale sviluppato in modo sempre
coerente, linguisticamente accessibile e, come spesso si dice, “pronto
all’uso”.
Massimo Clerici
Professore Ordinario di Psichiatria, Università Milano Bicocca,
Direttore Dipartimento di Salute Mentale e Dipendenze ASST Monza,
Presidente Società Italiana di Psichiatria delle Dipendenze – SIP.Dip, sezione
speciale della Società Italiana di Psichiatria – SIP.