Cosa c’è di diverso in questa edizione rispetto a quella precedente?

Un rapido aggiornamento sulle novità più significative degli ultimi anni ricordando che il miglior giudice della bontà di un trattamento ortodontico è il tempo.

Una buona ortodonzia è tale quando i risultati sono buoni a distanza di anni (10–20 e oltre).

Pertanto vengono presentati sinteticamente molti casi clinici non tanto per far vedere “quanto sono bravo” bensì per ribadire quale può essere il prodotto di una media e onesta attività clinica.

Inoltre i casi sono presentati secondo una logica di scelta delle varie opzioni terapeutiche; da quelle ideali a quelle di compromesso. Con particolare riferimento ad imperfezioni e compromessi, spero sia apprezzata l’onestà intellettuale di presentare una ortognatodonzia che rappresenta la reale clinica di tutti i giorni e non solo casi da parata.

Cosa è successo di significativo in Ortodonzia negli ultimi 10 anni?

I CLASSI

Nel cui ambito, quando si pone l’eterno dilemma estrarre – non estrarre, emergono due definizioni: Low friction–Self ligating

Si è raffreddata la propaganda sul “fenomeno“ lowfriction e self ligating, sono via via emersi i limiti e le critiche, è aumentata la mia soddisfazione di averlo detto e ripetuto più volte in passato.

Non a caso, già nella precedente edizione invitavo alla prudenza nell’accogliere quelle “miracolose“ proposte.

In un dibattito tra il Dr. Burrow e il Dr. Proffit quest’ultimo conclude: … a questo punto molte ricerche hanno stabilito che i brackets self ligating non sono superiori a quelli convenzionali (da tutti i punti di vista : tempi più rapidi, risultati superiori ecc.).

Ma neanche sono peggiori.

Quindi non c’è nulla di sbagliato nell’usarli a patto di non sentirsi un miglior ortodontista rispetto a chi non li usa.

Ma l’analisi è più complessa perché ad una presunta superiorità tecnica, i sostenitori di tale metodica aggiungono una filosofia per la quale l’espansione delle arcate indotta dal Damon system avviene con incremento osseo alveolare tale da annullare praticamente gli interventi estrattivi.

A tale proposito il Dr. J. Mah, esperto di analisi computerizzata 3D, intervistato circa il contributo offerto dalla cone beam tomografia computerizzata (CBCT) nel valutare l’espansione delle arcate dentarie indotta da vari dispositivi, afferma che recenti ricerche (2010 Evangelista - Vasconcelos –Baumann et al.), usando il CBCT si sono rilevate deiscenze ossee e fenestrazioni in un campione di 79 Classi I e 80 Classi II –I divisione non trattate.

C’erano più difetti alveolari (75.65%) sulle superfici radicolari buccali.

C’erano deiscenze nel 51.09% di tutti i denti con maggior prevalenza nella mandibola (57.35%).

Questi dati, indicando tanti difetti ossei pretrattamento suggeriscono una attenta pianificazione del trattamento ortodontico privilegiando lo spostamento dentale laddove c’è osso.

Così come quando si pianifica un impianto.

Qui, in più c’è la possibilità di cambiare torque e meglio adattare il dente all’alveolo.

Continuando nell’analisi della sua ricerca con CBCT il Dr. Mah così risponde alle seguenti domande:

Vi sono nuove luci sul tema estrarre / non estrarre?

In un recente studio su sistemi self ligating usando CBCT si è visto che l’espansione si aveva soprattutto in regione premolare seguita dalla regione canina.

Non in regione molare.

In quasi tutti i casi l’espansione avveniva per tipping buccale.

Questa ricerca suggerisce che non sono possibili trattamenti conservativi espandendo le arcate?

Non necessariamente.

La ricerca mostra notevoli variazioni nella morfologia degli alveoli.

Vi sono casi con deficit ossei prima di un trattamento ortodontico per cui bisogna prestare molta attenzione ai limiti anatomici dei movimenti dentali.

Che ne pensa di una possibile espansione corticale attraverso lo spostamento dentale?

Non c’è alcun meccanismo biologico che supporti la neoformazione di osso con lo spostamento dentale in corticale.

La ricerca che ha utilizzato CBCT nel valutare l’espansione ottenuta con Damon ha mostrato a livello dei 4 superiori, 4 e 5 inferiori, molari inferiori, una significatica perdita di osso vestibolare.

Tratto da: intervista del Dr. Terry Mc Donald al dr. James Mah (Summer 2011 – PCSO Bulletin).

Mascherine termoplastiche per allineamenti dentali (Thermoplastic Aligners)

Le ditte interessate e i clinici appassionati delle metodiche di allineamento dentale con mascherine trasparenti si sono impegnati nella risoluzione di casi sempre più complessi conseguendo discreti risultati.

Il prezzo da pagare non è però indifferente.

In certi casi l’impiego di molte mascherine (fino a un centinaio per arcata) e l’aggiunta di “attachments”per meglio controllare lo spostamento dentale rendono il sistema

impegnativo e ne compromettono la valenza estetica.

Rimane comunque una interessante risorsa nei pazienti più esigenti dal punto di vista estetico.

Oltre al tradizionale uso negli adulti, sono state poi proposti allineatori per giovani pazienti.

Qui sarei più prudente nell’uso, dal momento che laddove fosse presente una problematica ortopedica il solo spostamento dentale potrebbe non essere indicato.

Riduzione del dolore e del tempo di trattamento

Nel corso degli anni sono state proposte varie metodiche per ridurre i dolori ortodontici che possono presentarsi durante gli spostamenti dentali e la velocità degli spostamenti stessi.

Si sono usati farmaci (prostaglandine E1, prostaglandine E 2, osteocalcina, 1-25 dihydroxycholecalciferolo,
relaxina) ma con indesiderati effetti collaterali quali dolori locali durante l’iniezione.

Nel 2013 Fan Li et al. (AJO-DO - oct. 2013 ) testarono i possibili effetti dell’ormone paratiroideo sugli spostamenti dentali. L’ormone paratiroideo è un importante regolatore del metabolismo osseo e , dal momento che i denti si spostano coinvolgendo l’osso è importante conoscerne le interazioni.

Da questo lavoro sembra emergere l’incremento di velocità di spostamento dentale determinato dall’iniezione di STH.

Più recentemente sono comparse sulla scena apparecchiature che producono una luce laser a bassa intensità.
(Low intensity laser therapy).

Che un laser a bassa intensità sia in grado di accelerare processi di guarigione come le fratture è cosa nota soprattutto in ortopedia.

Negli ultimi tempi si sono susseguiti lavori anche in campo odontoiatrico.

Utile in campo odontoiatrico, la possibilità di rinforzare indirettamente l’ancoraggio laddove non si applica il laser.

Inoltre lo stimolo all’attività cellulare e vascolare rendono interessante l’uso di questa metodologia laddove si ha un calo di questa attività e cioè nel paziente adulto.

Una ulteriore possibilità di accelerazione del trattamento è offerta dalla chirurgia, in particolare con le corticotomie: concetto non nuovissimo se si considera che veniva descritto già agli inizi del secolo scorso.

Si tratta di eseguire dei tagli nella corticale ossea dentoalveolare ottenendo una maggior velocità negli spostamenti dentali e maggior stabilità in casi quali la risoluzione di affollamenti.

In ogni caso, la fase di accelerazione dello spostamento dentale è iniziale e temporanea.

Tra le varie proposte attualmente prevalgono le più semplici ( Figura 1).

Le complicanze sono minime. Non si hanno perdita di vitalità dentale, problemi parodontali, riassorbimenti radicolari.

Una ortodonzia corticotomia facilitata è stata suggerita in trattamenti conservatvi di arcate affollate, accorciamento dei tempi di trattamento, nei trattamenti ortodontici in pazienti chirurgici borderline, nell’estrusione di denti anchilosati, nell’intrusione di denti posteriori per la chiusra di open bites, recupero di canini inclusi, più rapida distalizzazione di canini in casi estrattivi.

Oltre alle corticotomie un acceleratore è costituito dalla “distrazione del legamento parodontale”

Come quantizzare l’accellerazione?

Sayn et al. indicano in 3–4 mesi la riduzione del tempo di trattamento.

Corticotomie e distrazione sono al centro di una interessante rassegna (Hogeveen et Am J Aprile 2014) pag. S 92.

I movimenti dentali possono essere accellerati alterando la biologia ossea.

Le corticotomie inducono il fenomeno di accelerazione regionale di guarigione laddove vi è un insulto e in particolare accelerano per 1–4 settimane lo spostamento dentale.

In un lavoro di Matthew (pag. S 99) si ha un incremento dell’85% nella velocità di spostamento.

Quindi una combinazione di corticotomie e osteotomie possono determinare un accorciamento del tempo di trattamento.

Nel 2001 Wilcko et al. aggiunsero a queste tecniche dell’osso per aumentare lo spessore alveolare laddove si erano avute delle deiscenze.

Definirono questo approccio: Ortodontia ad accelerazione osteogenetica.

Segnalo come riferimento bibliografico circa questo argomento: - Piezocision sequenziale : un nuovo approccio per accelerare un trattamento ortodontico) Am J dicembre 2012 pag. 879 Elif.I.Keser - Serge Dibar

III CLASSI

Soprattutto per motivi estetico – culturali da secoli l’uomo cerca di modicare determinate strutture anatomiche.

Si pensi alle civiltà indie precolombiane dove con l’applicazione di tavolette in legno strettamente fasciate si deformavano i crani o l’uso di scarpine in Cina con cui nei secoli scorsi si impediva la crescita dei piedi (Figura 2).

Nel 2005 Liou,E.J pubblica “An innovative technique for maxillary protraction in Class III growing patients:

The effective maxillary orthopedic protraction“ J. Clin. Orthod., Boulder, v.39, p.68 – 75, 2005.

Viene descritto il protocollo Alt – RAMEC (alternate rapid maxillary expansions and constrictions = alternanza di espansione e costrizione mascellare rapida) che prevede una settimana di espansione di 1mm. al giorno seguita da una settimana di costrizione, sempre di 1 mm. al giorno (7 mm. a settimana), poi di nuovo (espansione / costrizione) per un totale di 7 settimane (4 espansioni / 3 costrizioni).

Si finisce in espansione perchè un mascellare espanso permette una maggior protrazione.

Con questo protocollo vengono disarticolate e indebolite le suture permettendo risultati maggiori.

Ci può essere una discreta tensione attorno alle ossa nasali e nelle aree zigomatiche indicante la disarticolazione suturale ma non sono descritte fratture.

Il Dr. Liou raccomanda l’uso di un espansore “double – hinged“ rispetto ad uno tipo Hyrax dal momento che con il primo si avrebbe, già con la sola espansione, un maggior avanzamento del mascellare.

Segue l’applicazione, tra le arcate, di una molla di protrazione in Beta Titanio.

Questo permetterebbe in 3 mesi (rispetto al punto A) un avanzamento di 5.8 + - 2.3mm. contro i 5.01 +- 1.48 ottenuti in 6 mesi con una maschera facciale.

Tuttavia la molla in Beta Titanio non è indicate nelle

Classi III open.

In questi casi è meglio una maschera di protrazione.

II CLASSI

L’eziologia delle malocclusioni e delle deformità dento facciali è multifattoriale e comprende elementi genetici, ambientali, comportamentali.
Un esempio di come l’attività mucolare possa influenzare le strutture scheletriche lo si ha per es. nello aggravarsi nel corso degli anni di un open bite nei pazienti con distrofia muscolare di Duchenne.

Al di là delle variazioni genetiche, le caratteristiche di ossa e muscoli sono anche influenzate da meccanismi epigenetici che producono differenze nell’espressione genetica.
Ahrin e al. (AJO DO oct. 2013) raccolgono dati che confermerebbero ( tra gli altri ) l’influenza di due enzimi (KAT6B e HDAC4) nel controllo epigenetico delle proprietà muscolari nelle varie malocclusioni con verticalità aumentata o diminuita.

Più in generale, emergerebbe che una regolazione epigenetica di questi due enzimi può essere importante per l’intero complesso muscolo scheletrico durante lo sviluppo di una malocclusione.

La possibilità di influenzare la componente muscolare prevede in molte filosofie di trattamento delle Classi II l’utilizzo di un attivatore e così è anche per la più parte dei casi qui presentati.

Qui è stato usato il mio attivatore, l’RV 1, in cui la propulsione mandibolare è determinata da “pelotes“ sottolinguali che non toccano i denti frontali per evitare la loro proinclinazione (Figura 3).

Figura 4 RV 1 in occlusione centrica.
Figura 5 RV 1 con avanzamento mandibolare indotto.