PRESENTAZIONE  

Nonostante le migliorate condizioni igieniche e gli avanzamenti tecnologici in ambito odontoiatrico abbiano sicuramente portato ad un abbassamento dei rischio infettivologico, le problematiche relative alla trasmissione di patogeni, ematici e non, rimangono aperte e di grande rilievo per un'ampia serie di ragioni.

Infatti, un'accresciuta sensibilità verso le problematiche riguardanti la salute ha fatto sì che una percentuale via via crescente di persone fa oggi ricorso alle cure odontoiatriche, incrementando indirettamente il numero di soggetti potenzialmente esposti alle infezioni che possono trasmettersi nel corso di tali cure. A conforto di ciò, i dati forniti nell'ultimo decennio dal SEIEVA (sistema di sorveglianza delle epatiti acute virali in Italia) permettono di rilevare un continuo incremento negli anni della percentuale di soggetti con epatite acuta B e C che riportano come fattore di rischio recente il ricorso a cure odontoiatriche. Il rischio di contrarre infezioni da virus epatitici e da patogeni ematici, più in generale, per procedure invasive e interventi odontoiatrici in particolare, è inoltre ampiamente dimostrato dalla letteratura scientifica attraverso la descrizione di casi aneddotici, cluster epidemici e indagini retrospettive. Il primo dato che emerge da questi studi è il ruolo fondamentale dell'osservanza delle cosiddette precauzioni universali (es. uso di guanti e materiale monouso, efficaci misure di barriera, adeguata decontaminazione, disinfezione e sterilizzazione) per prevenire in particolare le infezioni da patogeni ematici. Le misure precauzionali, se focalizzate allo strumentario o alle superfici di lavoro ed alla trasmissione dei soli patogeni ematici potrebbero però non bastare: l'acqua erogata in forma di spray sul campo operatorio con gli strumenti odontoiatrici è anche potenzialmente infettante, e la produzione di aerosol contaminanti fa dell'ambiente odontoiatrico in toto un'area potenzialmente a rischio per tutta una serie di patogeni, compresi quelli a trasmissione aerogena.

Sulla base di queste considerazioni, diviene particolarmente importante disporre di uno strumento conoscitivo teorico-pratico, quale appunto questa pregevole monografia dei Prof. G. Dolci e dei Dott. L. Testarelli, che alla luce dei più recenti avanzamenti nel campo e in modo esaustivo, fornisca le indicazioni principali per il controllo e la prevenzione delle infezioni in campo odontoiatrico. In questa monografia fra l'altro sono contenute informazioni precise e puntuali, oltre che particolarmente aggiornate, sulle procedure da seguire per il trattamento delle contaminazioni di patogeni e per le caratteristiche che devono avere gli ambienti dove si pratica attività odontoiatrica. Questo manuale pertanto, che si caratterizza per la chiarezza espositiva e per la competente trattazione dei diversi argomenti, rappresenta un utile ed efficace strumento pratico per le istituzioni sanitarie territoriali deputate alla pratica odontoiatrica e al controllo delle attività inerenti.

Enrico Garaci
Ordinario di Microbiologia Presidente Istituto Superiore di Sanità

INTRODUZIONE  

Un percorso di ricerca

Oltre dieci anni di ricerca scientifica e tecnologica, pubblicazioni, Simposi, lavori scientifici e collaborazioni con esperti internazionali, fino all'ultimo Simposio, il quarto su questo tema, tenutosi nell'Aprile 2003 nell'ambito dei X Congresso Nazionale dei Collegio dei Docenti di Odontoiatria sotto il titolo “Ricognizione dei rischi, strategie di controllo, indirizzi di sorveglianza sul problema infettivologico degli spray odontoiatrici” con il quale le grandi Scuole italiane di Igiene e Medicina Preventiva delle Università di Roma, di Bari e di Bologna, incontrano l'odontoiatria su un tema di interesse comune: la protezione dall'infezione nell'attività sanitaria, in particolare odontoiatrica, anche sotto un profilo applicativo, sia per quanto riguarda la comprensione approfondita dei fenomeni connessi al rischio infettivo sia per quanto riguarda le prospettive praticabili di controllo sul territorio.

Siamo, in effetti, in presenza di un rischio infettivo, valutato, misurato e ripetutamente confermato dalla ricerca italiana e internazionale: sottoporsi alle cure dei dentista significa anche correre il rischio di essere infettati dalle sue attrezzature, e questo malgrado l'applicazione delle cosiddette "precauzioni universali".

I risultati di una ricerca policentrica internazionale, sostenuta dal Ministero dell'istruzione, dell'Università e della Ricerca (MIUR) e svolta in collaborazione fra le Università di Roma “La Sapienza”, Roma “Tor Vergata”, Roma “Cattolica del Sacro Cuore”, Bologna e Siena, Barcellona (Spagna), Londra (Gran Bretagna), Salonicco (Grecia), Dallas (Texas - USA), in collaborazione con il principale produttore italiano di riuniti dentali (Castellini S.p.A., Castel Maggiore, Bologna) hanno infatti dimostrato che l'acqua erogata sul campo operatorio con gli spray degli strumenti odontoiatrici (turbine, micromotori, siringa aria/acqua) possiede un'ampia potenzialità infettiva. Il fenomeno deriva, tra l'altro, dalla penetrazione di microrganismi umani (batteri e virus) provenienti dal paziente all'interno dei circuiti idrici dei riunito, che può così trasmettere l'infezione a successivi pazienti durante la cura odontoiatrica: si è infatti dimostrata anche la concreta possibilità di trasmettere, tramite gli spray del riunito dentale, infezioni particolarmente gravi, di tipo virale, quali ad esempio l'Epatite C.

Sappiamo come sia estremamente difficile l'accertamento epidemiologico, poter collegare la manifestazione di una patologia infettiva ad un evento di infezione causato dalla cura dentale, anche a causa dei periodo "finestra" che può intercorrere fra il contagio e lo sviluppo della patologia.

D'altra parte è emerso da tempo nella popolazione un indistinto timore di contagio derivante dalle cure odontoiatriche, anche perché gli stessi Colleghi di altre Specialità Mediche frequentemente palesano sospetti in tal senso al paziente che risulti affetto da una malattia infettiva. Valga per tutti l'esempio di una petizione popolare, presentata al Parlamento Europeo non molti anni addietro da una associazione francese, con cui si chiedeva che fosse vietato in tutta Europa l'utilizzo di strumenti dentali generatori di spray, a causa dei rischi di contagio. La richiesta fu respinta con vaghi riferimenti alla "capacità" dei dentista di proteggere il paziente dai rischi di infezione.

Il problema va oltre lo strumento

Le prassi consolidate di disinfezione delle superfici, sterilizzazione dei ferri chirurgici, l'utilizzo di guanti e di mascherine monouso, oltre al rispetto delle "precauzioni universali", sono ormai pratiche usuali per grandissima parte della popolazione odontoiatrica nazionale, e sono peraltro prescritte anche dal Decreto Ministeriale 28.09.1990. Tali procedure rappresentano in buona sostanza il "meglio" che l'odontoiatra regolato ed accorto poteva fare, in scienza e coscienza, per evitare problemi di contagio connessi con la sua professione. In realtà vi è oggi ampia e documentata riprova scientifica che il problema infettivologico va al di là del ferro chirurgico o dello strumento collegato al riunito odontoiatrico per estendersi ad un ambito assolutamente incontrollabile da parte dell'odontoiatra, al di là di quanto le procedure attualmente previste possano tutelare: oggi è dimostrato che anche uno strumento sterilizzato, quindi sterile, può ancora erogare un liquido infetto, perché provenente dal circuito dei riunito già infettato dal paziente precedente; nessun trattamento di sterilizzazione del solo strumento può quindi proteggere da questo tipo di rischio.

Questo aspetto è ancora scarsamente avvertito dall'odontoiatra, che è abituato a considerare il rischio infettivo come circoscritto al solo strumento, mentre sfugge alla sua attenzione l'acqua erogata dal riunito con gli spray degli strumenti.

Un problema e nell'aria

Ovviamente, la produzione di spray contaminati determina effetti anche sulla qualità igienica dell'aria che si respira nell'ambiente odontoiatrico. Nuove ricerche hanno infatti confermato un notevole incremento della carica aerodispersa durante la terapia dentale, fino a rilevare livelli di contaminazione davvero inaccettabili per un ambiente sanitario. Gli stessi Streptococchi orali, perfetto indicatore di contaminazione microbica proveniente dal cavo orale dei paziente, sono stati rilevati fra i contaminanti trasportati dall'aria nell'ambulatorio odontoiatrico. Le cosiddette airborne ínfections sono dunque una ulteriore frontiera da esplorare e porre sotto controllo, specialmente in presenza di vecchi e nuovi rischi e di contagio di origine virale che possono trovare proprio nella diffusione aerea di sangue e saliva una facile modalità di trasmissione. Se pensiamo a certe aree geografiche, oggi in evidenza per la presenza di nuovi agenti virali responsabili di patologie particolarmente gravi quali la SARS, la possibilità di controllare efficacemente la diffusione di contaminanti per via aerea assume allora un carattere di primaria importanza e, si potrebbe dire, di urgenza.

Le soluzioni in campo

Non siamo però sprovvisti di soluzioni: nei quattro Simposi tenuti nell'ambito dei Congressi Nazionali dei Collegio dei Docenti di Odontoiatria si sono infatti approfonditamente esplorati tutti gli aspetti dei problema, acquisiti i risultati della sperimentazione di validazione scientifica di un metodo di disinfezione interna dei circuiti idrici e verificata la sua applicazione clinica, gli effetti sulla qualità degli irrorati e, preliminarmente, anche sulla qualità dell'aria.

I risultati della ricerca, sia clinica sia di laboratorio, permettono oggi di affermare che virus, batteri e biofilm presenti nei circuiti idrici del riunito possono essere totalmente distrutti per mezzo di trattamenti sistematici di disinfezione dei condotti fra paziente e paziente, con un metodo chiamato "Autosteril" che prevede una profonda bonifica delle condutture idriche con uno sterilizzante chimico di ultima generazione e l'utilizzo di acqua sterile per la normale irrigazione dei campo operatorio.

Non solo: la stessa qualità dell'aria durante la terapia dentale può essere mantenuta a livelli decisamente migliori, contrariamente a quanto accade nelle condizioni "normali", in assenza di strumenti igienici appropriati.

Applicato anche su riuniti di vecchia concezione, che erano privi di qualsiasi mezzo di disinfezione interna, lo stesso metodo ha consentito di ottenere risultati in linea con i migliori standard raggiunti sulle apparecchiature più attuali.

I risultati di asepsi ottenuti nell'applicazione tecnologica hanno perciò soddisfatto pienamente le aspettative, fino a superarle, inducendo a ritenere che con questi nuovi mezzi di rilevanza biomedica, quale è il metodo Autosteril, un pericolo grave, di pubblico interesse, può considerarsi sconfitto. La ricerca ha infatti fornito la risposta più esauriente anche a dubbi latenti e si può prevedere che determinerà un vero progresso scientifico e tecnologico.

Orizzonti normativi

La Scienza Odontoiatrica è una disciplina di interesse chirurgico, ragione per cui l'esigenza "asepsi" rappresenta un obiettivo etico e professionale fondamentale e perseguibile, che non può lasciare indifferenti Scienza, Docenza, Professione e Utenza, e potrebbe richiamare l'interesse anche del Legislatore.

É dunque necessario che in campo odontoiatrico, come è gia accaduto in altri settori quali ad esempio quello alimentare, si inizi a definire regole chiare in modo tale che anche per l'ambulatorio odontoiatrico si possa avere una normativa per la prevenzione dell'infezione crociata, con strumenti attuativi efficaci, applicabili, e facilmente controllabili. Perché il miglioramento degli strumenti odontoiatrici e la riduzione dei rischi per il paziente e l'operatore sono obiettivi oggi a portata di mano, che possono costituire un vero progresso nella qualità della prestazione e nella prevenzione, ed un servizio fondamentale per la tutela della salute pubblica.

Ringraziamenti

Tutto questo è stato possibile grazie all'approccio interdisciplinare tra scienze biomediche, tecnologia, e al supporto dei MIUR, Ministero dell'istruzione, dell'Università e della Ricerca, e alla grande sensibilità della primaria Industria nazionale specializzata. Numerosi ed importanti Docenti e Ricercatori italiani e stranieri hanno collaborato con i rispettivi gruppi di lavoro alla nostra ricerca, sia intervenendo direttamente ai Simposi sia con il prezioso e “oscuro” lavoro di ricerca applicata:

Prof. Tarsitani, Direttore dei Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica "G. Sanarelli", Prof. De Luca, Prof.ssa Berlutti, Prof. Petti, Dott. Artini, Dott.ssa Selan, Dott. Passariello, Dott. Schippa, dell'Università di Roma “La Sapienza”;

Prof. Fadda, Direttore dell'istituto di Microbiologia, Dott.ssa Cattani, Dott.ssa Leone, Dott.ssa Grillo, Dott.ssa Graffeo e Dott.ssa Bugli, dell'Università Cattolica dei Sacro Cuore (Roma);

Prof.ssa Thaller, dell'Università di Roma “Tor Vergata”; Prof. Legnani, Direttore dei Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica, Prof.ssa Leoni, dell'Università di Bologna;

Prof. Prati, Direttore dei Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche, Prof. Borea, Prof. Scotti, Prof. Montebugnoli, Prof. Ruggeri, Dott. Cervellati, Dott.ssa Servidio, Dott. Martone, Dott. Ferrieri, dell'Università di Bologna;

Prof. Barbuti, Direttore Dipartimento di Medicina Interna e Medicina Pubblica, Prof.ssa Montagna, Dott.ssa Tatò. Dott. Napoli, Dott. Quarto, dell'Università di Bari; Prof. Rossolini, Direttore dell'istituto di Biologia Molecolare dell'Università di Siena;

Prof. Vinas, Direttore di Microbiologia, Dott.ssa Rojas, Dott.ssa Ruiz, dell'Università di Barcellona (Spagna);

Prof. Garefis, Direttore della Scuola di Odontoiatria, Dott. Sofianu, Dott. Kolokotronis, dell'Università di Salonicco (Grecia);

Prof. Wilson, Dott. Spratt, Miss Khan, dell'Eastman Institute dell'Università di Londra;

Prof. Puttaiah, Dott. Svoboda, Dott. Spears, dell'Università di Dallas (Texas - USA).

Non vogliamo sottacere, inoltre, l'importante contributo di tecnologia, ma anche di "arte" e di entusiasmo, assicurato in tutti questi anni dall'ing. Franco Castellini, Presidente della Castellini SpA, il quale ha profondamente creduto in questa ricerca e, oltre a garantire sempre un suo diretto e vivace interessamento, ha appositamente creato e messo in campo un nutrito staff di Medici, Biologi, Chimici, Tecnici e Progettisti che hanno affiancato e supportato con grande disponibilità ed intelligente cura il lavoro dei ricercatori: A.G. Mancini Medico Chirurgo specialista in Igiene e Medicina Preventiva, A. Bindi e B. Cavazza Biologi, C. Cavallini Chimico, M. Craboledda Ingegnere micromeccanico, R. Traversa Ingegnere biomedico, G. Lanzarini Elettrotecnico, P. Lenzi Chimico.

Complesso e prezioso anche il lavoro di segretariato per il gruppo di ricerca internazionale così vasto e vario, svolto con perizia e con pazienza dalla Dott.ssa R. Landotti della ReS Servizi Sas di Roma.

A tutti va perciò il riconoscimento nostro e di tutta la Professione, per l'impegno profuso e per i notevoli risultati raggiunti.

Gli Autori