INDICE SOMMARIO
Introduzione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIII
CAPITOLO 1
ORIGINI E DIFFUSIONE
1. Brevi cenni storici introduttivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
2. La cartella clinica in generale, nei diversi Paesi . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.1. La cartella clinica in Europa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2. La cartella clinica in Gran Bretagna . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.3. La cartella clinica in Germania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.4. La cartella clinica in Francia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.5. La cartella clinica negli Stati Uniti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
CAPITOLO 2
GESTIONE E SUDDIVISIONE DELLA CARTELLA CLINICA
1. Cartella clinica elettronica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2. La Cartella Clinica Elettronica Integrata (CCEI) . . . . . . . . . . . . . . 20
3. Cartella clinica informatizzata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
4. Cartella clinica digitale intelligente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
CAPITOLO 3
LA CARTELLA CLINICA OSPEDALIERA
1. Cartella clinica ospedaliera: definizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. Evoluzione nei contenuti della cartella clinica ospedaliera . . . . . . . . . 31
3. L’approccio orientato al problema POA per la gestione della cartella clinica . 37
4. La cartella clinica in dottrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5. Indicazioni obbligatorie nella cartella clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
6. Come migliorare la leggibilità della cartella clinica . . . . . . . . . . . . . 43
7. Cartella clinica: dichiarazioni di volontà del paziente . . . . . . . . . . . . 46
7.1. Tutela della privacy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
7.2. Consenso informato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
7.3. Consenso informato all’atto diagnostico-terapeutico . . . . . . . . 61
VII7.4. Criteri essenziali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
7.5. L’assenso o il dissenso a determinate procedure . . . . . . . . . . . 64
7.6. Il consenso ai prelievi per il test HIV . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.7. Decisione di eventuali dimissioni volontarie firmata dall’interessato
e registrata nel diario clinico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68
8. Referti e Cartella clinica pronto soccorso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
9. Cartella assistenziale geriatrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
10. Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali . . . . . . . . . . . . . . . . 81
CAPITOLO 4
LA CARTELLA CLINICA DELLA CASA DI CURA PRIVATA
1. La Cartella clinica quale semplice promemoria interno . . . . . . . . . . . 85
2. Riferimenti normativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
CAPITOLO 5
CARTELLA CLINICA INFERMIERISTICA
1. La cartella come strumento informativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
2. Strumenti operativi per l’attuazione della cartella infermieristica . . . . . 91
3. Reati legati alla compilazione della cartella infermieristica . . . . . . . . . 92
4. Schede presenti nella cartella infermieristica . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5. Principali errori commessi nella compilazione della cartella infermieristica . . 102
6. Diritto di accesso alla cartella infermieristica . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
7. Riferimenti normativi cartella infermieristica . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
CAPITOLO 6
CARTELLA CLINICA MEDICO DI BASE
1. Scheda sanitaria del medico di base . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
1.1. Prescrizioni mediche: criticità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
1.2. Differenze tra scheda medico di base e cartella clinica . . . . . . . 111
2. La Privacy nello studio medico dopo il Regolamento Europeo . . . . . . 112
3. Mancata compilazione della scheda sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
4. Medico di medicina generale: i diritti del paziente . . . . . . . . . . . . . 114
5. Contenuti della cartella sanitaria del medico di base . . . . . . . . . . . . 114
6. Comunicazione dati sanitari del medico di base . . . . . . . . . . . . . . . 115
7. Diritto di accesso alla scheda sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
8. Altri soggetti che collaborano con il medico di base . . . . . . . . . . . . 118
9. Comunicazioni a distanza medico paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
10. Certificazioni rilasciate dal medico di base . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
11. Rapporti col medico sostituto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
12. Tutela della segretezza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122
INDICE SOMMARIO
VIII13. Cartella clinica del medico libero professionista . . . . . . . . . . . . . . . 123
14. Certificati sportivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
14.1. Certificato agonistico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
14.2. Certificato non agonistico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
14.3. Certificato per attività ludico motoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
14.4. Certificato per attività sportive di particolare ed elevato impegno
cardiovascolare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
14.5. Certificato per gli atleti del comitato italiano paralimpico . . . . . 129
14.6. Certificato per gli sport professionistici . . . . . . . . . . . . . . . . 130
CAPITOLO 7
CARTELLA SANITARIA DEL LAVORATORE DIPENDENTE
1. Gestione della cartella sanitaria del lavoratore . . . . . . . . . . . . . . . . 131
2. Estratto delle disposizioni normative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
3. Contenuti della cartella sanitaria e di rischio . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
4. Cartella sanitaria: supporto cartaceo o informatizzato . . . . . . . . . . . 135
CAPITOLO 8
FASCICOLO SANITARIO OBBLIGATORIO
1. Fascicolo Sanitario Elettronico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
2. Fascicolo Sanitario Elettronico, la normativa di riferimento . . . . . . . . 141
3. Scadenza opposizione inserimento dati personali nel Fascicolo Sanitario
Elettronico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
4. Processo di dematerializzazione del consenso informato . . . . . . . . . . 145
5. Consenso alla consultazione del FSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
6. Problematiche relative al Fascicolo Sanitario Elettronico . . . . . . . . . . 150
CAPITOLO 9
ARTICOLAZIONE DELLA CARTELLA CLINICA
1. Registro e verbale operatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
2. Documentazione per fasi operatorie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
2.1. Valutazione preoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
2.2. Preanestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
2.3. Cartella clinica: scheda anestesiologica . . . . . . . . . . . . . . . . 160
3. Cartella clinica e valutazione postoperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
CAPITOLO 10
LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA
1. Riferimenti normativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
INDICE SOMMARIO
IX2. Funzione e struttura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
3. Natura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
4. Compilazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5. Utilizzo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
6. Contenuti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
CAPITOLO 11
RILEVANZA GIURIDICA DELLA CARTELLA CLINICA
1. Contenuto giuridico della cartella clinica e compilazione . . . . . . . . . . 183
2. Difettosa tenuta della cartella clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
3. Conservazione della cartella clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
4. Conservazione in microfilmatura delle cartelle cliniche . . . . . . . . . . . 192
5. Conservazione digitale delle cartelle cliniche . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
6. Outsourcing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
7. Disponibilità della cartella clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
8. Tempi di conservazione e trattamento dei dati sanitari . . . . . . . . . . . 195
9. Illegittima divulgazione della Cartella clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
10. Responsabilità del medico nella conservazione della cartella clinica . . . . 201
11. Soggetti legittimati ad accedere alla cartella clinica . . . . . . . . . . . . . 205
12. Diritti del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
13. Violazione del segreto professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
14. Ritardo o mancata compilazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
15. Compilazione non veritiera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220
16. L’obbligo di redazione completa della cartella clinica ed il dovere di diligenza . 221
17. I presupposti per la configurabilità di un nesso eziologico in presenza di
una cartella clinica incompleta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
18. La responsabilità sul piano contabile del medico nel caso di cartella clinica
incompleta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222
19. I riflessi sul piano deontologico dell’inadempimento dell’obbligo di reda-
zione completa della cartella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
20. Le conseguenze nell’ambito del rapporto di lavoro. . . . . . . . . . . . . . 223
21. Modifiche o aggiunte successive alla sua compilazione . . . . . . . . . . . 226
22. Responsabilità per la cartella clinica rese su reticenti o false dichiarazioni . 229
23. Omessa adozione di misure necessarie alla sicurezza dei dati . . . . . . . 230
24. Cartella clinica integrata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
CAPITOLO 12
LA CARTELLA CLINICA IN GIUDIZIO
1. Attività del CTU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
2. Tipologia di consulenza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
3. Il valore probatorio del contenuto della cartella clinica . . . . . . . . . . . 242
4. L’incompletezza della cartella clinica e la presunzione del nesso di causa-
lità: il principio di prossimità (o vicinanza) della prova. . . . . . . . . . . 243
INDICE SOMMARIO
X5. Incompleta compilazione della cartella e nesso di causalità . . . . . . . . 244
Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249