Indice
Presentazione, Marco Locatelli XI
Introduzione XIII
Parte prima. Osservare il paziente 1
1. Lombalgia e contraddizioni 3
I due tipi clinici principali: il paziente con sollievo flessorio
e il paziente con sollievo estensorio 4
2. Il paziente di tipo flessorio: lombalgia, lombosciatalgia,
lombocruralgia 7
Anamnesi 7
Il dolore: quale e dove 8
La distribuzione temporale e spaziale del dolore 8
La distribuzione: dolore riferito e dolore irradiato 9
Descrizione soggettiva del dolore 10
Le terapie: quali (non) hanno funzionato 11
La storia diagnostica 11
Dolore e movimenti quotidiani 12
Non solo lombalgia: claudicazione non dolorosa (claudicatio spinalis) 13
La sindrome da canale lombare ristretto 13
Quando il canale è “stretto”? 13
Storia e caratteristiche della sindrome 14
Due sindromi o una? Stenosi e gambe “senza riposo” 16
VIIL DOLORE LOMBOSCIATICO
La visione degli esami strumentali 17
L’esame elettromiografico: raramente necessario 18
L’esame obiettivo 19
Esame segmentario, al letto 19
Esame motorio comportamentale 22
Valutazione clinica degli esami di imaging del rachide lombosacrale 23
(In)congruenza fra anamnesi, esame neuromotorio ed imaging 24
Perché vi può essere contraddizione fra imaging e quadro clinico 24
3. Il paziente di tipo estensorio: quadro clinico tipico 27
Parte seconda. Alle basi del dolore lombosciatico 29
4. Neurologia del dolore lombosciatico 31
Dove sono i recettori del dolore? Un richiamo anatomico 31
Il nervo spinale 32
I meccanismi del dolore: patogenesi compressiva “tradizionale” 33
Protrusione o ernia discale 33
Perché prevalgono le ernie del quarto o del quinto disco lombare 34
La sciatica paralizzante 35
Osteofitosi delle “faccette” (artrosi interapofisaria o zygapofisaria) 35
Il dolore muscolare 36
Il dolore meningeo 37
5. L’anello mancante: la stasi venosa epidurale 39
Il plesso venoso epidurale di Batson: breve storia e anatomia 39
Dolore lombare e dilatazione del plesso venoso epidurale:
alcune condizioni cliniche 44
Gravidanza 44
Ostruzione della vena cava inferiore 44
Insufficienza cardiaca e ipertensione polmonare 44
La teoria venosa del dolore lombare o sciatico “semplice”:
una storia incompiuta 46
Canale lombare ristretto e stasi venosa epidurale 48
Un corollario interessante: cervicalgia e cefalea 48
Un’associazione sospetta: lombalgia e terapia della disfunzione erettile 49
Evidenza di circolazione critica nei gangli e nelle radici della cauda 49
Dalla stasi alla flebite alla fibrosi: allarghiamo il campo di osservazione 51
VIIINDICE
Parte terza. Spiegare le contraddizioni 55
6. Spiegare i (pochi) diversi quadri clinici 57
La meccanica discale 57
La pressione discale: il nucleo polposo non è tutto 57
Guardare che cosa fa l’annulus, più che il nucleo 58
I legamenti gialli: da non trascurare 62
La “sindrome delle faccette” (“facet joint syndrome”) 62
La spondilolistesi e la “instabilità” nel dolore lombare cronico 63
La sezione complessiva del canale vertebrale in flessione ed estensione 64
La meccanica del sacco durale 64
7. Misteri spiegati 67
Perché il quadro flessorio: compressione non meningea 67
Perché il quadro estensorio: irritazione meningea 67
Dolore a riposo 67
Dolore in gravidanza 68
Fattori di rischio 68
Segni radicolari che scompaiono:
inibizione algogena più che danno radicolare 68
Stabilità dei risultati con terapie meccaniche 69
Perché dolore lombare invece che dolore irradiato o riferito 69
Guarigione spontanea, episodi recidivanti, cronicità 70
Parte quarta. Un modello patogenetico integrato
e alcuni casi particolari 71
8. Il modello compressivo-venoso-infiammatorio 73
Sintesi del modello 73
Come e che cosa spiega il modello 74
Una proposta pragmatica: da “lombosciatalgia”
a “lombosciatalgia CoVin” 75
9. Casi compatibili con il modello CoVIn 77
I casi post-chirurgici 77
Premessa 77
Chirurgia: non sempre la soluzione giusta, non sempre funziona 77
Instabilità e “stabilizzazione chirurgica”: un razionale controverso 78
VIIIIL DOLORE LOMBOSCIATICO
Interventi chirurgici ripetuti 80
Post-chirurgia e modello CoVIn 81
10. Casi ai limiti o al di fuori del modello CoVIn 83
Dolore lombare o sciatico in deformità ossea del rachide 83
Dolore nella scoliosi idiopatica o acquisita 83
Dolore in malformazioni di singoli tratti vertebrali 84
Dolore in casi con vertebre “transizionali” 85
Patogenesi nel dolore “senza causa” 86
Premessa teorica 86
Il dolore ha cause principalmente meccaniche:
tuttavia, mai soltanto meccaniche 88
Parte quinta. Macro-razionale di terapia non chirurgica 91
11. Le terapie “del dolore”: perché non sono la prima scelta 93
12. Terapie con esercizio e terapie manuali, fisiche strumentali
o farmacologiche 95
Razionale di trattamento per il quadro flessorio 95
Come decomprimere senza operare 95
L’esercizio flessorio 95
Come decongestionare senza operare 96
Ancora l’esercizio flessorio 96
Gli esercizi estensori: no grazie 97
Esercizio in acqua 98
Associare altre terapie manuali o strumentali 100
Tutto il modello in un solo metodo: la trazione lombare attiva
(o autotrazione) 101
Il tavolo di trazione lombare attiva 101
Come avviene il trattamento 101
Indicazioni e controindicazioni 103
I risultati 103
Come è nata (e perché poi non si è diffusa) la tecnica
di autotrazione/TLA 104
Il meccanismo di azione: non più paradossale 106
Patogenesi venosa: è tempo di imaging 106
Non dimentichiamo i farmaci 107
IXINDICE
Razionale di trattamento per il quadro estensorio 108
Riposo e desametasone 108
13. Riflessioni sulla terapia conservativa 109
Diagnosi: da descrittiva a fisiopatologica 109
Deduzioni terapeutiche: tre tecniche modello-compatibili 109
Modello CoVIn e decisione clinica: il passo è breve 110
Appendice. Quando i conti non tornano 113
Dolore lombare in adolescenti o in bambini 113
Osteoma osteoide 113
Spondilolisi-spondilolistesi 114
Sofferenza del muscolo otturatore interno 114
Dolore gluteo “primitivo” 115
Dolore alla cresta iliaca 115
Dolore sacroiliaco 116
Il dolore iperacuto con posizioni antalgiche diverse 117
Bibliografia 119