Contents
1 Anatomy and Physiology of the Breast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.1 Anatomy of the Breast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Physiology of the Breast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2.1 Development . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2.2 Puberty and Menarche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.3 Menstrual Cycle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.2.4 Pregnancy and Lactation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2.5 Menopause . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2 Basic Histopathology of Breast Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.2 Inflammatory Breast Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
2.3 Benign Breast Lesions and Benign Breast Tumors . . . . . . 9
2.4 Epithelial Proliferative Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
2.5 Malignant Breast Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5.1 Carcinoma In Situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
2.5.2 Papillary Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.5.3 Invasive Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3 Aspiration Techniques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.2 Role of Breast FNAC in the Clinical Practice . . . . . . . . . . 31
3.3 Breast FNAC Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.3.1 Equipment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
3.3.2 Lesion Localization . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
3.3.3 Aspiration Procedure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3.3.4 Preparation of Smears . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.3.5 Fixation and Staining . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.3.6 Reporting of the Results . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
3.4 Clues to Enhance Diagnostic Accuracy . . . . . . . . . . . . . . . 40
3.5 Complications of Breast FNAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4 Liquid-Based Cytology and Cell Block in Breast Lesions . . . . 43
4.1 Liquid-Based Cytology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1.1 Advantages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.1.2 Disadvantages. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
xiv Contents
4.2 Cell Block . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.3 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
5 Inflammatory Lesions of the Breast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.1 Clinical Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.2 Breast Abscess and Acute Mastitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
5.3 Subareolar Abscess . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.4 Duct Ectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
5.5 Chronic Granulomatous Mastitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
5.6 Diabetic Mastopathy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.7 Fat Necrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
5.8 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6 Fibrocystic Changes and Cysts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.1 Clinical Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.2 Radiologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.3 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3.1 General Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3.2 Non-proliferative Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.3.3 Proliferative Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
6.4 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.4.1 Gross Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
6.4.2 Histology: General Considerations . . . . . . . . . . . 62
6.5 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
7 Fibroadenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
7.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.1 Fibrocystic Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.2 Pseudoangiomatous Stromal
Hyperplasia (PASH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.3 Mucocele-Like Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.4 Phyllodes Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.5 Hamartoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.6 Tubular Adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
7.3.7 Adenomyoepithelioma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.3.8 Pleomorphic Adenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.3.9 Papillary Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.3.10 Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.4 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
7.5 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
8 Other Fibroepithelial Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8.1 Phyllodes Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
8.1.1 Cytologic Grading in Phyllodes Tumors . . . . . . . 73
8.2 Hamartoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.2.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 78
8.2.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.2.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.2.4 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.3 Pseudoangiomatous Stromal Hyperplasia
(PASH) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.3.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 78
8.3.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.3.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
8.3.4 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
9 Cytology of Epithelial Proliferative Lesions
and High-Grade Ductal Carcinoma In Situ . . . . . . . . . . . . . . . 83
9.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
9.2 Non-proliferative Breast Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
9.2.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 83
9.2.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
9.2.3 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
9.3 Benign Breast Proliferative Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . 85
9.3.1 Moderate and Florid Epithelial Hyperplasia . . . . 85
9.3.2 Sclerosing Adenosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9.3.3 Columnar Cell Changes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
9.4 Atypical Epithelial Proliferations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
9.4.1 Atypical Ductal Hyperplasia . . . . . . . . . . . . . . . . 91
9.4.2 Ductal Carcinoma In Situ, Low Grade . . . . . . . . . 94
9.4.3 Lobular Neoplasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
9.5 Ductal Carcinoma In Situ, High Grade . . . . . . . . . . . . . . . 99
9.5.1 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
9.5.2 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
10 Papillary Lesions of the Breast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
10.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
10.2 Intraduct Papilloma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
10.2.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 104
10.2.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
10.2.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
10.2.4 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
10.3 Papillary Carcinoma In Situ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10.3.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 112
10.3.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
10.3.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
10.3.4 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
10.4 Solid Papillary Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
10.4.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 116
10.4.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
10.4.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
10.4.4 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
10.5 Encapsulated Papillary Carcinoma (Intracystic
Papillary Carcinoma, Encysted Papillary Carcinoma) . . . 119
10.5.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 119
10.5.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
10.5.3 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
10.5.4 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
11 Mucinous Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.2 Mucocele-Like Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.2.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 123
11.2.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.2.3 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
11.2.4 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11.3 Mucinous Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11.3.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 124
11.3.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
11.3.3 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
11.3.4 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
11.4 Mucinous Papillary Neoplasms . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
11.4.1 Clinical and Epidemiological Findings . . . . . . . . 127
11.4.2 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
11.4.3 Histologic Correlations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
11.4.4 Management . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
11.5 Differential Diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
11.5.1 Myxoid Fibroadenoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
11.5.2 Fibrocystic Changes with Luminal Mucin . . . . . . 129
11.5.3 Polyacrylamide Gel Injection . . . . . . . . . . . . . . . . 129
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
12 Carcinoma and Variants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.1 Clinical Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.2 Radiologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.3 Pathologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.3.1 Gross Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.3.2 Histologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
12.4 Cytologic Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
12.4.1 General Findings . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
12.4.2 Invasive Breast Carcinoma of No Special
Type (Ductal) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
12.4.3 Invasive Lobular Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . 136
12.4.4 Tubular Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
12.4.5 Invasive Cribriform Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . 137
12.4.6 Mucinous Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
12.4.7 Carcinoma with Medullary Features . . . . . . . . . . 139
12.4.8 Invasive Micropapillary Carcinoma . . . . . . . . . . . 141
12.4.9 Metaplastic Carcinoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
12.4.10 Apocrine Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144
12.4.11 Papillary Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
12.4.12 Secretory Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.4.13 Acinic Cell Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
12.4.14 Glycogen-Rich Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.4.15 Lipid-Rich Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.4.16 Adenoid Cystic Carcinoma . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
12.4.17 Paget’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
13 Assessment of Axillary Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
13.1 Background . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
13.2 Sentinel Node Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
13.3 Normal Versus Abnormal Nodes:
Imaging Appearances . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152
13.4 Ultrasound-Guided Needle Biopsy
of Axillary Nodes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
13.5 Fine Needle Aspiration Cytology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
13.6 Accuracy of the Preoperative Ultrasound-Guided
Needle Biopsy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
14 Special Ancillary Techniques: Immunohistochemistry . . . . . . 159
14.1 Markers Useful for Differentiating Between
Benign and Malignant Aspirates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
14.2 Markers Useful for Classification of Breast Cancers . . . . 163
14.3 Markers Useful for Prognostication and Prediction
to Response to Treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
14.4 Markers Useful for Correlation with Response
to Treatment and Outcome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
15 Molecular Studies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
15.2 Molecular Classification of Breast Cancer . . . . . . . . . . . . 170
15.3 Molecular Studies on FNAC from
Primary Breast Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
15.4 Molecular Studies on FNAC
from Metastatic Breast Tumors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
15.5 Molecular Studies on FNAC Material Used
for Frozen Tissue Banking of Breast Cancer . . . . . . . . . . . 174
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
16 Comparison of Aspiration and Core Needle Biopsy . . . . . . . . 177
16.1 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
16.2 Comparison Between FNAC and Core Biopsy . . . . . . . . . 177
16.3 Non-palpable, Screen-Detected Calcifications . . . . . . . . . 178
16.4 Low-Grade Malignancy and Borderline Lesions . . . . . . . 179
16.5 Ductal Carcinoma In Situ and Invasive Carcinoma . . . . . . 179
16.6 Papillary Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
16.7 Fibroepithelial Lesions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
16.8 Summary . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
17 Future Directions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
References . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189